HIV感染者治疗后的血脂管理

HIV感染后，再加上长期用药，导致很多感染者出现血脂异常现象，大大增加了心血管疾病风险。对感染者的血脂进行有效管理，需要医生与患者共同配合。患者需要定期进行血脂检测，以控制风险，防患于未然。

随着HIV/AIDS患者生存期的延长，非艾滋病定义性疾病*，如动脉粥样硬化性心血管疾病、慢性肝肾疾病、非AIDS定义性肿瘤等发生风险逐渐增加。长期使用抗病毒药物所致代谢异常引发体重增加、血脂异常、糖尿病、代谢综合征等诸多并发症，其中血脂异常是心血管事件发生的主要危险因素。因此，积极控制ASCVD传统风险因素，强化患者血脂异常管理对降低ASCVD（动脉粥样硬化性心血管疾病）发生风险，改善患者远期预后和生活质量都具有重要意义。

*非艾滋病定义性疾病（Non-AIDS-defining disease, 或者叫NAD）是什么呢？指发生在HIV感染者身上，但不是由于艾滋病病毒直接导致的疾病，比如动脉粥样硬化性心血管疾病、慢性肝肾疾病、非AIDS定义性肿瘤等。随着抗病毒治疗的普及和有效性的提高，HIV感染者的免疫系统得到恢复，艾滋病在发展为艾滋病综合症之前，许多NAD的风险也随之增加。

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感染者为何会更易有血脂方面问题

根据目前的研究，感染者易出现的血脂异常，一般有三个方面的原因。

传统血脂异常原因

无论感染者或是非感染者都可能会碰到这类原因，主要有遗传性和继发性的两大类，说简单粗暴点就是，娘胎里带来的和自己作出来的。

一般原因有家庭遗传、性别、年龄、长期不健康的饮食（高脂，肥胖，烟酒……）

这些原因可能会导致血液中的甘油三酯，总胆固醇，低密度脂蛋白胆固醇等水平增加。

HIV感染引起的血脂异常

HIV感染，可能导致脂肪细胞发生炎症改变和免疫激活，影响血脂代谢，引起高甘油三酯血症、低HDL-C血症等代谢紊乱。

其次，还会通过对胰岛素等一系统链式的影响，促进肝脏糖异生，诱导肝脏分泌甘油三酯。

最后，通过病毒感染还可能导致心肌细胞与血管内皮损伤，影响循环系统，增加血脂代谢异常的风险。

简单说，就是HIV感染会使人体内发生一系列改变，通过影响体内物质代谢、器官损伤，造成血脂的异常。

长期服用抗病毒药物可能导致的血脂异常

长期的服药，尤其是某些特定的药物，更容易引起血脂相关指标的异常。

最常与血脂异常相关的一类抗逆转录病毒药物可能是老一代 PI ( 蛋白酶抑制剂），它们可导致 TG、TC 和 LDL-C 水平显著升高。在药物类别方面，NRTIs和NNRTI（核苷类和非核苷类药物）大多升高TC、LDL‑C、HDL‑C和TG。

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血脂异常会带来什么问题

血脂异常是心血管事件发生的主要危险因素，胆固醇水平升高与全球超过50%的冠心病发病相关。感染者在几重影响因素的叠加影响下，更容易出现血脂方面的异常。也容易与心脑血管疾病离得更近。

常见的心脑血管疾病包括：动脉粥样硬化性心血管疾病、冠心病、心肌梗死、脑卒中等。

在小编与感染者接触的过程中，经常会有一些错误的看法，比如：“我很瘦的，不太可能会得那些老人才会得的病”，“我平时吃的很健康，血脂不太可能异常”，“我一直运动的，怎么可能会有这些毛病”。然而，现实却是，无论年龄、胖瘦、运动、身材，只要是多重因素一叠加，什么样的人都可能出现血脂异常的问题。因此重视血脂管理，以减少因血脂异常导致的若干心脑血管疾病，对于每个感染者朋友都是慢病管理中的一个重要环节。

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如何进行血脂管理

对于HIV感染者，需要有主动意识进行血脂管理，防患于未然。一般而言，需要了解以下血脂管理的知识，并积极落实于行动。

感染者日常的血脂筛查

HIV感染或接受ART的HIV/AIDS患者是血脂异常的高危人群，根据《中国血脂管理指南（2023 年）》对于高危人群的管理建议，推荐每3~6个月检测1次血脂。准备上药的小伙伴，不仅基线检测要查验血脂，还要筛查了解是否家庭有高胆固醇史、早发性心脏血管病史。

如合并血脂异常的ASCVD评估

目前采用《中国血脂管理指南（2023年）》的10年ASCVD 发病风险评估方案作为调脂治疗的决策依据。专业医生会根据患者的综合情况进行评估，并把患者按照ASCVD风险进行等级分级，一般级别划分为极高危、高危、中危、低危。

评判的因素涉及到很多，包括LDL-C/HDL-C的水平、年龄、血压、糖尿病史、吸烟、BMI等等。

血脂异常的治疗关键靶点与目标

LDL‑C是调脂治疗的首要靶点，血脂异常尤其是LDL‑C升高是导致ASCVD发生、发展的关键因素。

推荐HIV感染合并高脂血症的患者LDL‑C至少控制至3.0 mmol/L（116 mg/L）， 并根据ASCVD风险等级下调治疗目标。

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血脂的干预方式

日常生活调整

饮食治疗和改善生活方式是血脂管理的基础措施，无论是否进行药物调脂治疗。良好的生活方式包括健康饮食、规律运动、戒烟以及减肥。生活方式干预是一种最经济划算的治疗措施。以下建议可供参考：

• 低盐低脂，控制好总热量摄入，多吃富含膳食纤维的食物
• 坚持中午强度的运动量
• 戒烟，控酒
• 控制体重至理想状态

治疗方案调整

对于血脂异常需要进行方案更换的患者，需要综合考虑药物有效性、不良反应、患者依从性等。不同ART药物对于血脂的影响不同。如果确实已经达到需要调整抗病毒治疗药物的标准，专业医生会根据患者的具体指标，耐药情况等等，综合进行判定，并调整到最优的方案。

与其他原因更换ART 方案类似，因血脂异常需要进行更换ART方案同样需要遵循降低不良反应、预防药物相互作用、提高依从性、降低用药负荷等原则。

调脂药物使用

如果以上两种方式还没有效果，可能就需要调脂药物的介入了。可能会使用的调脂类药物会包括:

• 他汀类药物
• 依折麦布（胆固醇吸收抑制剂）
• PCSK9抑制剂
• 二十碳五烯酸乙酯（IPE，高纯度鱼油制剂）

具体使用，也要专业医生根据患者情况进行选择。

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血脂的报告解读

所以对于HIV携带者的小伙伴们，平时来我们诊所进行随访检测，一定要记得定期检测血脂哦，以便于医生针对治疗者的长期血脂变化水平进行评估，及时控制风险、降低心血管疾病的发生率。

参考文献：

[1]中华医学会热带病与寄生虫学分会艾滋病学组,卢洪洲,马萍.人类免疫缺陷病毒/获得性免疫缺陷综合征患者血脂综合管理中国专家共识.中华内科杂志,2023,62(6):661-672.

[2] Jingjing Lang, Xin Xin, Panpan Chen, Zhen Ning, and Shaotan Xiao.Distinct patterns of fasting plasma glucose and lipid profile levels over time in adults tested positive for HIV on HAART in Shanghai, China, revealed using growth mixture models. Front Med (Lausanne). 2022; 9: 1071431.

[3] 中国血脂管理指南修订联合专家委员会. 中国血脂管理指南(2023 年)[J]. 中华心血管病杂志, 2023, 51(3): 221‑255.DOI: 10.3760/cma.j.cn112148‑20230119‑00038.