浅谈OSAHS患者围术期的麻醉管理

随着当今时代日新月异的发展，全体人民的物质文化生活水平全面提高，人口老龄化加剧，花样繁多的快餐文化、饮酒文化，生活节奏加快，工作压力增大，越来越多地导致了“大肚腩”、过劳肥。有些人还出现了经典的“脑袋大、脖子粗”。以上人群大部分存在一个特点，睡觉打鼾，睡眠过程中憋醒，白天工作没精神，甚至有些人还存在血压高、血糖高的情况。这类人群可能存在我们所说的睡眠呼吸暂停。

阻塞性睡眠呼吸暂停（OSA）是一种睡眠相关的呼吸障碍，可表现为周期性、部分或者全部的上气道梗阻，进而导致动脉氧饱和度下降。这种低氧血症导致睡眠中的部分觉醒，之后气道突然开放，呼吸开始并伴随短暂的过度通气，之后又开始进入下一个循环。而这些事件将引起阵发性的睡眠相关的低氧血症和高碳酸血症。OSA可引起睡眠障碍和白天困倦，更为严重的远期后果包括：交感张力增加、缺血性心脏病、高血压、快速心律失常、肺动脉高压、肺心病、卒中等。持续正压通气（CPAP）为首选治疗，无法耐受者，可选择手术。【1】

现在，我们来看一个比较经典的案例，此患者存在鼻部、咽部两方面的问题，呼吸紊乱指数也很高，具体情况如下：

患者，男，46Y，W：85kg，H：183cm。

主诉：反复鼻阻、咽痛、打鼾7年。

现病史：7年前，患者出现反复鼻阻，左侧为甚，睡眠打鼾，张口呼吸，未予以重视。后逐渐出现夜间睡眠憋醒，平均1-2次/晚，醒后伴心慌；白天精神差、疲倦、乏力、注意力不集中，记忆力下降。

既往史：平素身体好，10+年前因“鼻息肉”行手术治疗；否认“高血压、糖尿病”病史，否认药物食物过敏史。

入院检查：T：36.3oC，P：77次/分，R：20次/分，NIBP:152/111mmHg。

辅助检查：电子喉镜：舌扁桃体肥大。

咽内镜：慢性扁桃体炎，慢性咽炎，咽腔狭窄。

鼻内镜：变应性鼻炎，慢性肥厚性鼻炎，鼻中隔偏曲。

入院诊断：1.慢性扁桃体炎，2.舌扁桃体肥大，3.阻塞性睡呼吸暂停综合征（OSAHS），4.咽狭窄，5.慢性咽炎，6.慢性肥厚性鼻炎7.鼻中隔偏曲。

患者入院拟行全麻下双侧扁桃体切除术+悬雍垂腭咽成形术+舌扁桃体部分切除术+双下鼻甲部分切除术+鼻中隔矫正术。

患者10:45入室，入室后常规监测SpO2，NIBP,ECG,示SpO294%，NIBP:134/85mmHg，HR：83次/分，窦性心律。

10:46吸氧5L/min，盐酸戊乙奎醚0.5mg i.v.，右美托咪定0.2ug/kg.h持续泵注。

10:50常规诱导，咪达唑仑2mg，舒芬太尼15ug，顺式阿曲库铵2+6mg，丙泊酚100mg。手控通气，患者自主呼吸消失后，行机控通气。

10:52瑞芬太尼快注30ug，丙泊酚追加30mg，并行2%利多卡因3ml声门区喷雾局麻。

10:54 SpO2 100%，HR 67次/分，NIBP110/70mmHg，普通喉镜下气管插管，插管过程中仅显露会厌，盲探下插管顺利，气管导管固定深度24cm，固定于下唇正中。设置呼吸参数：Vt400ml，f：12次/分，I:E：1:2，PEEP：5cmH2O,氧流量2L/min。

插管后患者SpO2100%，HR70次/分，NIBP121/75mmHg，EtCO240mmHg。

10:55 静推10mg地塞米松注射液，静推50mg氟比洛芬酯。

麻醉维持阶段：瑞芬太尼0.5mg/h持续泵注，右美托咪定0.16ug/kg.h，七氟烷1%。患者术中NIBP:105-121/70-82mmHg，HR68-77次/分，EtCO239-41mmHg。

手术持续1小时20分钟，手术结束前30分钟追加50mg氟比洛芬酯。

12:15手术结束，结束后吸痰，并关闭七氟烷，瑞芬太尼。

12:20患者呼吸恢复，静推氟马西尼0.2mg。

12：22患者苏醒，指令性动作完全正确，观察脱氧SpO294-97%，耐管良好，遂拔出气管导管，观察。

12:30安返病房。

术后6小时回访病人，病人诉无特殊不适，仅有咽部异物感。术后24小时回访，咽异物感减轻，说话声音较手术当日恢复良好。

术后镇痛：舒芬太尼40ug+氟比洛芬酯100mg+格拉司琼3mg+NS100ml，0.5ml/15min。

病例思考：

OSAHS病人的围术期

术前评估

准确全面的麻醉术前评估对于围术期患者的麻醉管理以及患者的术后康复有极大的帮助。

1、复习病历资料:鼾症患者多数合并高血压等基础疾病，复习病历资料应详尽，了解患者是否合并高血压、缺血性心脏病等。合并高血压的患者还应了解患者所服用药物，是否有相应副作用存在进而导致血常规血生化结果有异常，如果存在异常，应当调整患者生理状态。关注患者电子喉镜检查结果，评估口咽喉咽是否存在上气道狭窄。关注患者多导睡眠图，关注睡眠呼吸紊乱指数，关注患者的鼾症严重程度。（患者的体重指数并不是患者困难气道的重要判定标准。）

2、术前患者面诊：观察患者情况，评估开口度、是否存在小下颌、下颌距离、颈后仰角度，询问患者近期是否有上呼吸道感染病史，夜间睡眠情况，是否存在胸闷胸痛气短症状，询问患者是否进行过正压通气治疗（正压通气治疗对于术后减轻患者咽部水肿、改善患者预后有良好作用），评估患者双侧鼻腔通气情况（因某些患者不进行鼻部手术，且某些患者张口度小，为尽量为手术医生提供操作空间，缩短手术时间，可尽量选择经鼻插管。）。跟患者交接麻醉相关情况，减轻患者心理负担，以获得患者、麻醉医生、施术者三方共赢。

麻醉管理

1、麻醉前：患者术前半小时肌注盐酸戊乙奎醚1mg，以抑制腺体分泌。（术前半小时肌注持续时间长，比入室后静推效果好。）入室了解患者静息状态下血氧饱和度，无监护下应用镇静药，可能导致镇静状态下患者发生气道梗阻和窒息的风险。可在良好供氧状态下应用镇静药，如咪达唑仑静推或者右美托咪定持续泵注10分钟，可缓解患者紧张情绪。（右美托咪定的持续泵注也可减轻患者插管气道反应。）

2、OSA患者容易发生气道塌陷、睡眠体验极差，并且对于患者对于缺氧和高碳酸血症反应迟钝，这让患者对于麻醉药物的呼吸抑制更加敏感。麻醉阿片类镇痛药在诱导期可选择长效阿片类，这样术中既保证了良好的镇痛，也不影响术后患者的拔管，也可以在术后镇痛衔接上有良好的过渡。

3、OSA患者的插管可选择清醒下经鼻气管插管或者快诱下气管插管。经鼻气管插管首先选择呋麻滴鼻液进行鼻腔收缩。

清醒状态下气管插管需要良好局麻（包括环甲膜穿刺声门下表麻以及鼻腔、鼻咽、口咽下咽表麻，切不可操之过急，良好局麻是操作的前提。）

快诱下气管插管提前准备好用物（准备合适面罩，口咽通气道，如无纤支镜或可视光棒，需准备插管钳），双人下诱导插管（气道控制高手负责控制气道）。

一般诱导过程

长效类阿片类药物（舒芬太尼），肌松（其实手术肌松要求不高，可根据手术时间给予肌松，以防止患者术后肌松恢复不及时），静脉麻醉药（丙泊酚或者依托咪酯），给药后面罩稍加压，密闭面罩，手控辅助通气，避免出现机控人机对抗的情况。吸氧浓度不宜过高，因患者长期处于高碳酸水平，高浓度氧气吸入可能导致患者呼吸中枢受抑制。插管前给予25ug瑞芬太尼，视情况追加静脉麻醉药或者吸入麻醉药。

插管后确定气管导管深度，调整呼吸参数。此时加用非阿片类镇痛药（如氟比洛芬酯一支：非甾体类镇痛药）地塞米松10mg（全身应用激素，可减轻气道及手术部位水肿，利于患者术后恢复。）

麻醉维持阶段，选用瑞芬太尼、小剂量右美托咪定（0.15ug/kg.h）复合七氟烷（因七氟烷存在脂肪吸收二次释放，维持剂量不宜过大）或者丙泊酚。

手术结束后，深麻醉下吸引出患者分泌物，尽量减少吸引次数，可进一步减轻水肿。此时可在气管导管内喷少量2%利多卡因注射液，可减轻患者苏醒期气管导管的呛管反应。（如手术时间过长，超过一个小时，可在手术结束前加用一支非甾体类镇痛药）。

患者应在良好的自主呼吸潮气量，以及良好的肌松恢复状态下拔除气管导管。

术后管理及镇痛

OSA患者术后主要存在的风险在呼吸、感染、心血管和出血上。所以需要良好的术后镇痛，氧合及体位。

术后镇痛宜选用镇痛效果好、呼吸抑制轻的药物，阿片类镇痛药选用应该在最小有效量范围内，但应尽量保证患者疼痛体验小，有助于患者康复。

术后应有严密的监护，术后24-48小时可能会出现更严重的睡眠呼吸抑制，主要是因为术后创面水肿，可能导致咽腔更为狭窄。患者应一直低流量吸氧，直至不吸氧状态下达到术前水平。

（特别是合并鼻腔手术的患者，本身手术时间更长，且鼻腔可能填充止血材料，更应引起重视。）

术前合并心脑血管疾病的患者术后应严密监测，防止血压波动，导致心脑血管意外或者出血的发生。

患者术后可选择坐位或者半斜坡位，此体位下患者呼吸暂停、低通气的情况比仰卧位少。

术后出血可能出现在患者住院期间的恢复期，或者出现在离院的脱痂期，鼾症出血较凶猛，必须尽快控制气道，否则将出现误吸、缺氧难以承受的后果。

OSA患者进行各类手术本身对于麻醉医生就是一种极大的挑战，特别是进行鼾症手术，患者的术前评估、麻醉诱导、苏醒、以及术后康复期都尤为重要，不可操之过急，需谨小慎微。需要外科医生良好的操作技术，需要麻醉医生对于循环呼吸的极佳控制，更需要患者的积极配合。

【1】【耳鼻咽喉科手术麻醉】第三篇头颈外科麻醉第18章阻塞性睡眠呼吸暂停手术的麻醉

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