腕管综合征治疗方法

定义：临床上最常见的神经卡压性病变，正中神经在腕官内受到卡压所致。

原因：屈肌腱鞘炎、类风湿性关节炎、劳损等在腕管内卡压正中神经的占位性病变。

症状：手和腕关节疼痛、麻木、无力，放射食指、中指、无名指。也可放射前臂。严重导致运动功能障碍，手指屈曲挛缩。

查体：Tinel征阳性，Phalen试验（屈腕试验）阳性。

检查：肌电图鉴別神经根型颈椎病、糖尿病周围神经性病变、腕管综合征。X线排除隐匿骨性病变。肌骨超声对腕管综合征诊断有帮助。MR可以排除关节不稳、占位性病变及正中神经卡压情况。

鉴别：拇指腕掌关节炎（Watson试验阳性及关节影像学证据）、神经根型颈椎病（颈椎MR影像证据及症状）、糖尿病周围神经性病变（糖尿病史证据）。

治疗方法：

一、轻度腕管综合征保守治疗。

1、镇痛药、非甾体抗炎药或者COX-2抑制剂（塞来昔布、依托考昔、艾瑞昔布等）。

2、营养神经药物（甲钴胺、维生素B等）。

3、避免从事（如使用键盘和敲击锤子）。

4、如果保守无效，腕关节局麻药和糖皮质激素药物注射治疗（进行腕管注射时，患者取平卧位，手臂完全内收到患者身旁，时关节稍屈曲，手背放松地放置在无菌单上，使用5ml的注射器抽取3ml的局麻药［利多卡因或者普鲁卡因或者布比卡因和甲泼尼］。

嘱咐患者握拳，同时屈曲手腕，以便确认掌长肌腱。常规消毒腕关节区域，严格遵守无菌原则，接上长约1.6cm的25G针头，以30度角在腕关节皮肤皱褶处沿肌腱内侧进针。缓慢进针，直到针头刚好越过肌腱。

进针时常可导致正中神经支配区出现感觉异常，需要提前告知患者这种情况，并嘱咐患者在出现感觉异常时立刻告知医生，当诱发出感觉异常时，应将针头稍微退离正中神经，轻轻回抽注射器，确认是否回血，若无回血，并且正中神经支配区没有持续性感觉异常，缓慢注射3ml药物，然后密切监测患者是否出现局麻药不良反应。如果没有诱发出感觉异常，并且针头触碰到骨，则应该撤退针头离开骨膜，然后回抽注射器确认无血后，缓慢注入3ml药物。

二、如果患者对上述无效。症状严重的考虑手术之治疗。腕管内正中神经减压术步骤：

（1）患者平卧位，外展患肢，放置止血带，消毒，铺巾。

（2）标记切口，沿大鱼际皮纹尺侧作弧形切口，向近侧延伸至腕关节掌腕皮纹。

（3）放置牵开器，显露掌腕横韧带，切开掌腕横韧带；可见韧带下的正中神经被压细，变硬；韧带近端神经变粗、水肿、充血。

（4）分离正中神经，松解神经外膜以松解神经，将腕掌横韧带剪短0.5cm，增厚的滑膜多包绕于肌腱周围，切除应尽量彻底，但不要伤及肌腱。

（5）腕管深面需探查。将肌腱、神经牵向桡侧并探查腕管深面。

（6）电凝，彻底严密止血，避免腕管处形成血肿。

（7）注射类固醇类（如复方倍他米松注射液或者甲泼尼松或者曲安奈德）。

（8）缝合筋膜，关闭切口，小棉垫加压包扎，减少出血，预防血肿）。

内镜技术可减少术后疼痛和功能障碍的发生，步骤：

1、麻醉和体位全身麻醉或臂丛神经阻滞麻醉；仰卧位，患肢外展90°。常规使用止血带。切口腕横纹处横切口。

2、操作方法

（1）切开皮肤后暴露掌长肌，在掌长肌尺侧分离，找到正中神经及腕横韧带的近侧缘。

（2）不论是后拉或前推式切开腕横韧带，都必须保持切开的方向与正中神经绝对平行，不能有丝毫交叉，最好能在内镜监视下切开腕横韧带。

（3）用三角槽协助切开腕横韧带，助手要牢牢固定三角槽的方向，偏桡侧可能损伤正中神经，偏尺侧有可能损伤尺神经。再向近端切开腕掌侧支持带2~3cm。

（4）术后用曲安萘德2ml加0.5%布比卡因2ml从松解层的正中神经束间和外膜尚完整的下方注入。

（5）术后腕管部分可加压包扎，并抬高患肢。

注意事项：1、腕管综合征治疗不当时会导致持续疼痛，麻木和功能障碍。2、如果合并反射性交感神经萎缩症，却没有积极使用交感神经阻滞术治疗，则会加重症状。3、腕管注射术相对安全可靠，大多数并发症为不小心将药物注射入血管内，或者针头损伤神经后继发持续性感觉异常。4、凝血功能障碍的患者，使用25G或27G针头、注射后立刻按压注射部位可以减少出血。注射后冷敷30分钟也可减少注射的疼痛和出血。

成都西部痛风风湿医院风湿免疫科 疼痛科 彭吉云

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