产气荚膜梭菌败血症合并溶血1例

作者 | 杨伟雄1 刘炉香2

单位 | 温州医科大学附属第六医院:1检验科；2感染科

前 言

产气荚膜梭菌(Clostridium perfringens, Cp)广泛存在于自然界及人体内，为条件致病的厌氧杆菌，对于免疫功能受损的患者容易导致暴发性感染，导致患者迅速死亡，病死率达70% ~100%[1-2]。本院抢救1例肝癌介入术后，肝脏多发性感染病变（产气性感染）伴局部破裂，产气荚膜梭菌暴发性感染并血管内溶血的患者，现报道如下。

案例经过

患者，男，66岁。2天前无明显诱因感腹痛，表现为右上腹阵发性绞痛，持续5-10分钟后好转，后一直持续性隐痛，可忍受，无恶心呕吐，无畏寒发热。昨日来我院急诊室就诊，查“血常规提示中性粒细胞升高、超敏CRP升高，心梗三项、淀粉酶未见明显异常，全腹部CT提示胆囊炎”建议住院治疗，患者及家属拒绝。

昨日夜间患者腹痛再发，性质同上述，今上午在家中感畏寒，伴寒战1次，体温未测，再次到我院急诊就诊，T40℃，急诊给予退热、补液治疗，查新冠病毒抗体检测阴性。拟“发热待查：血流感染？胆囊炎？”

入院后查体：体温37℃脉搏76次/分 呼吸19次/分 血压120/73mmHg。瞳孔圆，左3mm，右3mm，神志清楚，呼吸平稳，问答切题，口齿清晰，查体合作，肝掌阴性，蜘蛛痣阳性，全身皮肤粘膜有黄染，无瘀点瘀斑，无出血点，全身浅表淋巴结无肿大，颈软，无抵抗，颈静脉无充盈，气管居中，胸部外形正常，叩诊双肺呈清音，双侧呼吸运动对称。双肺呼吸音清，双肺未闻及湿啰音、干啰音，心率76次/分，律齐，杂音未闻及，腹部平坦，腹肌稍紧张，右上腹及中上腹有压痛，全腹无反跳痛，肝脾肋下未及，双下肢无浮肿，病理征阴性。

实验室检查：

5.25-5.31我科住院部期间：新冠病毒抗体检测(免费):新冠病毒抗体IgM阴性，新冠病毒抗体IgG阴性。新冠病毒核酸RNA检测(免费):新冠病毒核酸RNA检测(免费)未检出。

表1 血常规

表2 凝血功能

表3 网织红细胞百分率

免疫生化检查：5/25-5/31: 乙肝三系定量:HBsAg定量60.45IU/mL。TM(Man):糖链抗原CA724-48.51U/mL，细胞角蛋白19片段4.69μg/L。肝纤维化指标:透明质酸130μg/L。血凝分析:凝血酶原时间12.5s。HIV抗原抗体、丙肝抗体、梅毒螺旋体抗体阴性。肝肾功能、血凝分析、免疫功能能未见明显异常。电解质(急):钾2.97mmol/L，氯95.5mmol/L。肾功能(急)、淀粉酶(急诊)、心梗三项未见明显异常。

表4 肝功能结果

表5 降钙素原

微生物检查：06.05患者血培养提示革兰阳性杆菌，血培养系列：产气荚膜梭菌。

质谱分析图谱

心电图超声检查：正常心电图范围。心脏彩色多普勒超声:二尖瓣、三尖瓣轻度反流。

影像学检查：

胸部平扫+高分辨扫描:1.两肺多发实性结节，建议6-12个月复查。2.右肺中叶少量纤维灶，两肺气肿。3.右侧第7肋骨及左侧第6肋骨陈旧性骨折。

胃镜:残胃炎 残胃体多发黏膜隆起（息肉考虑）。

门静脉系彩色多普勒超声下腔静脉超声:门静脉及下腔静脉未见明显异常。

全腹部平扫(仅限肝肾损伤及外伤):1.胆囊壁水肿增厚，考虑胆囊炎；2.肝癌TACE、射频消融术后所见，肝硬化；3.右肾多发小囊肿；4.左侧肾上腺结节，考虑腺瘤可能；5.L4-S1椎体及髂骨骨质密度异常，较前相仿。

病理诊断：“腹水”：见散在组织细胞、淋巴细胞及中性粒细胞，未见肿瘤细胞。

案例分析

败血症是指各种致病菌侵入血液循环，并在血中生长繁殖，产生毒素而发生的急性全身性感染。致病菌通常指细菌，也可为真菌、分枝杆菌等。临床表现一般为急性起病、寒战、高热、呼吸急促、心动过速，以及皮疹、关节肿痛、肝脾肿大和精神、神志改变等。

患者肝恶性肿瘤介入术后1周，并发明显发热，肝脓肿，合并继发性腹膜炎，肝性休克。积极抗感染，支持治疗后，患者自觉症状好转，血清炎症指标稍下降。

查体：神志清，精神稍软，腹胀明显，上腹压痛阳性，无反跳痛，肝脾触不清，腹水征可疑阳性，双下肢轻度浮肿。目前诊断明确。患者血培养提示革兰阳性杆菌，目前予亚胺培南西斯他丁针抗感染治疗，护肝，血制品支持治疗。

败血症本身并无特殊的临床表现，在败血症时见到的表现也可见于其他急性感染，如反复出现的畏寒甚至寒战，高热可呈弛张型或间歇型，以瘀点为主的皮疹，累及大关节的关节痛，轻度的肝脾大，重者可有神志改变、心肌炎、感染性休克、弥散性血管内凝血(DIC)、呼吸窘迫综合征等。

各种不同致病菌所引起的败血症，又有其不同的临床特点。所以快速鉴定致病菌是产气荚膜梭菌尤其重要。产气荚膜梭菌是存在于自然界、人和动物肠道的正常菌群。在免疫功能低下、控制不良的糖尿病、恶性肿瘤、癌症相关的放射治疗和化学治疗患者中，Cp可引起血流感染、肝脓肿、脓毒症、胆道感染等。

知识拓展

败血症：病原菌侵入血液循环，并在其中繁殖、产生毒素所造成的全身感染性疾病。根据发病时间可分为早发型败血症（early-onset neonatal sepsis, EONS）与晚发型败血症（late-onset neonatal sepsis, LONS）。EONS一般指发病时间在出生后3 d以内，其发病率不高，但病死率高，尤其在极低出生体质量儿人群中，其发病率和病死率更高[3-5]。

产气荚膜梭菌：产气荚膜梭菌是革兰阳性厌氧杆菌，其广泛分布于肠道、粪便及土壤中，在人体正常肠道菌群中属于非致病性细菌。正常情况下是不致病，机体创伤、免疫功能受损是产气荚膜梭菌感染的常见原因，一旦进入血液，病情多呈暴发性进展，病死率极高。有文献分析显示，男性患者更为多见，常见的导致感染的高危因素包括胃肠道损伤、糖尿病控制不佳，以及肿瘤的放化疗、手术创伤，特别是肿瘤手术或介入治疗，但是血流感染较为少见,血培养阳性率仅15%左右[6]。

本病例患者因“腹痛2天，发热1天伴寒战1次。”入院。肝脏多发感染性病变（产气性感染）伴局部破裂、腹腔游离气体、腹膜炎，少量腹水。查病史可知肝硬化，又是肝癌TACE、射频消融术后。血液培养明确产气荚膜梭菌。

治疗方面：入院后给予哌拉西林他唑巴坦针4.5g静滴q8h抗感染及止痛、护肝、退热等对症治疗。患者症状无明显缓解，伴有畏寒发热，呼吸、心率增快，血压下降，皮肤黄染，予升级抗生素为亚胺培南西司他丁针加强抗感染治疗及补液等治疗。

病例总结

回顾本病例治疗过程，总结出几点体会：（1）产气荚膜梭菌感染在临床上虽不太常见，但疾病进展迅速，病死率高，需引起临床医生高度重视。（2）产气荚膜梭菌为厌氧杆菌，培养及保存均相对困难，微生物医生应严谨对待临床所有的培养标本，所有培养结果均会对临床医生的诊疗判断可起到只管至关重要的作用。（3）临床中，检验医生与临床医生应时刻保持双向沟通，微生物医生应随时深入临床，关注患者病情变化，这将有助败血症等相关感染病患者的治疗成功率。

专家点评

点评专家：林德 温州医科大学附属第六医院 检验科

当患者具有高危临床特征怀疑Cp感染时，应引起足够重视。Cp感染症状、体征缺乏特异性，常见发热、腹痛、恶心、呕吐、意识障碍、黄疸等等。血培养阳性率低，然后接种血平板培养时间长。由于疾病十分凶险，进展快，绝大多数患者在血培养结果返回之前已死产。为迅速获得病原学证据，临床上可对血液／引流液进行革兰染色，区分革兰阳性的Cp与革兰阴性的大肠埃希菌和肺炎克雷伯菌，且革兰染色阳性率高于血培养。本例患者人院后血培养通过快速质谱分析及时报告阳性，最终才能获得院内病原学结果，使得早期使用敏感抗菌药物。所以说及时准确地为疾病诊断和制定治疗方案提供了依据，是控制感染和挽救该患者的关键[7]。

参考文献

[1]刘淑芬,胡秀华.血液标本中分 离 产 气 荚 膜 梭 菌 1 例 的 报道[J].国际检验医学杂志,2017,38(2):287-288.

[2]吕自兰,付刚,罗光 丽,等.产 气 荚 膜 梭 菌 血 流 感 染 致 死1例[J].检验医学与临床,2016,13(19):2843-2844

[3] Klinger G, Levy I, Sirota L, et al. Outcome of early-onsetsepsis in a national cohort of very low birth weight infants [J].Pediatrics, 2010, 125(4):736-740.

[4] Shah BA, Padbury JF. Neonatal sepsis: an old problem withnew insights [J]. Virulence, 2014, 5(1): 170-178.

[5]黄梦, 李克诚,徐旭.新生儿败血症病原菌分布及耐药性10年回顾分析[J]. 临床儿科杂志, 2014, 32(9): 855-858

[6] SIMON T G,BRADLEY J,JONES A,eta1.Massivein-travascularhemolysisfrom Clostridium perfringenssepti-cemia:areview[J].JIntensive Care Med,2014,29(6):327-333.

[7]胡娟娟，郑瑶 产气荚膜梭菌感染引起肝脓肿和严重溶血性贫血1例及文献复习.中国感染控制杂志2()23年7月第22卷第7期DoI：10．12138／j．issn．1671—9638．20233696

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编辑：徐少卿 审校：陈雪礼