长病程与新诊断T2DM患者，双胰岛素一针至简，控糖至佳

*仅供医学专业人士阅读参考

佳例生辉第三期：新诊断T2DM患者和基础胰岛素联合3种OADs控糖不佳的T2DM患者，病程不同，胰岛素方案却“殊途同归”，双胰岛素多维度临床应用场景，一起来看看！

病例一

患者，男，74岁。

主诉：发现血糖增高1周。

现病史：1周前患者因白内障于眼科就诊，测随机指血糖26.8mmol/L，无口干、多饮、多尿、消瘦等不适。我科门诊就诊。

既往史：白内障。

个人史：吸烟30年，每日10支。

家族史：无。

体格检查：

实验室检查：

诊断：

2型糖尿病合并酮症。

患者意愿：

1.可以接受胰岛素；

2.不愿每日高频率服药，有简化治疗方案的意愿；

3.不愿住院。

治疗过程：

运动饮食情况：每天早晚3公里步行，饮食上控制了高糖、高脂食物，体重稳定在70kg左右。

降糖方案：起始德谷门冬双胰岛素早餐前皮下注射14U每日1次 （QD） 降糖治疗；1周后患者空腹血糖 （FPG） 下降至6-8mol/L，改为德谷门冬双胰岛素10U QD （早餐前注射） ；1月后患者FPG下降至5-7mmol/L，改为德谷门冬双胰岛素8U QD （早餐前注射） 。

血糖监测情况（单位：mmol/L）

基于患者血糖控制良好，治疗方案继续维持德谷门冬双胰岛素8U QD早餐前注射

半年后随访：德谷门冬双胰岛素8U QD持续至今。

病例二

患者，女，67岁。

主诉：发现血糖升高20年。

现病史：患者20年前因胆囊手术住院时发现血糖升高，诊断为“2型糖尿病”曾服用“二甲双胍0.5g每日3次 （TID） ，格列齐特缓释片每日2次 （BID） ”， FPG控 制在7-9mmol/L；

15年前出现视力下降，诊断为“非增殖型糖尿病视网膜病变”，口服药治疗 （羟苯磺酸钙胶囊500mg TID，长春胺缓释胶囊30mg BID） 。13年前因血糖控制差改为中效胰岛素+二甲双胍0.5g TID；

10年前我科住院改为甘精胰岛素 （10U） 二甲双胍0.5g TID+瑞格列奈1mg TID；

近3年方案为甘精胰岛素 （18U） +西格列汀100mg QD+阿卡波糖100mg TID+瑞格列奈2mg TID，血糖波动大，多次低血糖发作。

既往史：30年前行“宫外孕手术”，20年前行“腹腔镜胆囊切除术”；高血压病史，服用厄贝沙坦氢氯噻嗪片1片QD。

个人史：无烟酒嗜好。

家族史：妹妹有2型糖尿病史，其余家人体健，否认传染病史。

体格检查：

实验室检查：

胰岛功能测定：

诊断：

1.2型糖尿病

糖尿病肾病

糖尿病视网膜病变

2.高血压

治疗方案：

午餐前皮下注射德谷门冬双胰岛素18U，后根据血糖水平调整胰岛素剂量及口服降糖药。

治疗期间方案调整及血糖变化情况（单位：mmol/L）

随访结果：

德谷门冬双胰岛素14U治疗至今，未再发生低血糖。

血糖变化情况（单位：mmol/L）

医生分享

医学界：综合以上两个案例，这两例患者在诊疗过程中需要特别关注哪些方面？两例患者有何异同？

宋颖医生

案例1患者为新诊断2型糖尿病 （T2DM） 患者，病程较短，初诊时FPG达17.1mmol/L，HbA1c高达13.4%，合并酮症。因此，首要目标是解除高糖毒性，尽早控制血糖达标，修复β细胞功能[1]，减少后续并发症的发生，减轻治疗费用，提升患者长期生命质量。

反观案例2患者，该患者病程长达20年，血糖波动大，FPG 10.8mmol/L，HbA1c 8.7%，既往使用基础胰岛素联合多种口服降糖药治疗，血糖仍控制不佳，且就诊时已合并多种慢性并发症。因此，对于该患者而言，首要任务是降低血糖波动，减少低血糖风险；次要目标是希望能为患者简化治疗方案，减少胰岛素及口服降糖药剂量。

治疗过程中需要特别关注的点，同时也是这两例患者的共同之处，就是两位患者皆为老年患者，因此，治疗方案的便捷性和可操作性是必须要考虑在内的。

结合两例患者各自的特点，临床上也有对应的诊疗经验。

• 对于患者一这样的初诊T2DM患者，当HbA1c≥9.0%或FPG≥11.1mmol/L时，应尽早起始胰岛素强化治疗（通常在1-3个月内），在患者高糖毒性解除以后，可为其调整为口服降糖药或胰岛素作为未来长期治疗方案。患者一主观上不愿接受高频次的口服药治疗，同时目前不存在胰岛素抵抗，胰岛素治疗能够满足患者的预期，因此，仍序贯以胰岛素作为院外长期管理方案。

• 相较来说，案例2患者胰岛功能已显著减退，后续降糖仍离不开外源性胰岛素补充，当然疗效的保证也有赖于该患者饮食、运动等生活方式的良好管理，故胰岛素方案也是适合其长期使用的。

医学界：对于这两例患者而言，选择德谷门冬双胰岛素治疗方案有何优势？使用剂量和滴定方案如何制定？

宋颖医生

作为新一代的创新胰岛素制剂，德谷门冬双胰岛素自然有其独特之处。德谷门冬双胰岛素是全球首个可溶性双胰岛素类似物，含70%德谷胰岛素和30%门冬胰岛素，两种组分在制剂中独立存在，较既往胰岛素制剂更好地模拟人体胰岛素分泌。其中，基础成分德谷胰岛素可在皮下注射后形成稳定的可溶性多六聚体储库，德谷胰岛素单体逐渐从该储库中分离，被持续和缓慢地吸收入循环系统，从而发挥超长、平稳的降糖作用。餐时成分门冬胰岛素在注射后以单体的形式迅速入血起效，提供餐时胰岛素的降糖作用。因此，这两种组分可以说是“强强联手”，同时控制FPG和餐后血糖 （PPG） 。

德谷门冬双胰岛素使用时间也比较灵活，每日1-2次，在主餐前注射即可。此外，德谷门冬双胰岛素的药代动力学在老年患者与较年轻的成人患者之间未见任何与临床有关的差异，可用于中国65岁及以上的T2DM患者。《中国老年糖尿病诊疗指南（2021年版）》[3]也将其列为胰岛素治疗的一线用药选择。

在这两例患者的诊疗过程中，我主要还是遵循个体化原则，充分了解患者的治疗需求。

• 对于第一位患者，他是新诊断的老年T2DM患者，每日注射1次德谷门冬双胰岛素就可以将全天血糖控制平稳，无需再联用其他药物，患者接受度也较高。

• 对第二位患者而言，其长期使用甘精胰岛素联合口服降糖药，因此转换方案后不希望增加每日注射次数；同时考虑到她既往血糖波动大、低血糖频发，选择德谷门冬双胰岛素也是出于安全性的考虑。

在使用剂量方面，参考《德谷门冬双胰岛素临床应用专家指导意见》[2]：

• 起始1针德谷门冬双胰岛素，一般从10U或0.1~0.2U·kg-1·d-1开始。患者1体重70kg左右，实施起始剂量14U的德谷门冬双胰岛素QD治疗方案。

• 从基础胰岛素转换为德谷门冬双胰岛素时，通常等剂量转换。患者2既往使用甘精胰岛素18U，故转换为德谷门冬双胰岛素18U，并及时停用胰岛素促泌剂瑞格列奈，后续根据血糖监测情况调整胰岛素剂量。

医学界：我们看到案例二患者还同时使用其他口服降糖药，那么德谷门冬双胰岛素在与其他降糖药联用方面，有何注意事项？

宋颖医生

德谷门冬双胰岛素在临床上使用灵活，可单独给药，也可与口服降糖药联合使用，或与餐时胰岛素联合使用。 在治疗过程中，若FPG水平满意、但HbA 1c 和PPG仍未达标，可添加降低PPG的口服降糖药或餐前注射餐时胰岛素，或建议患者适当减少该膳食中的碳水化合物摄入量。

在关于T2DM患者的所有德谷门冬双胰岛素临床试验中，均允许德谷门冬双胰岛素联合使用二甲双胍、二肽基肽酶Ⅳ抑制剂、α-葡萄糖苷酶抑制剂、吡格列酮或钠-葡萄糖共转运蛋白-2抑制剂（SGLT-2i）等药物。

需要注意的是，在使用德谷门冬双胰岛素的基础上需联用SGLT-2i时，德谷门冬双胰岛素剂量应降低10%~20%；与吡格列酮联用时，如果出现心力衰竭、严重水肿和骨折应停用吡格列酮；当使用德谷门冬双胰岛素QD治疗时，如需与磺脲类药物联用，可适当减少磺脲类药物的剂量，二者不能在同餐给药；当使用德谷门冬双胰岛素BID治疗时，不建议与胰岛素促泌剂联用[2]。

小结

宋颖医生分享的两个案例代表了T2DM患者不同病程阶段的治疗场景，二者各有特色，但也有共通之处。案例一是新诊断T2DM患者，起始德谷门冬双胰岛素QD方案，一次注射兼顾FPG和PPG控制，降低HbA1c水平，帮助患者恢复部分胰岛β细胞功能，同时注射时间灵活，随主餐给药即可，患者接受度高；案例二是长病程T2DM患者，既往使用基础胰岛素联合3种口服降糖药控糖不佳，同样转换为德谷门冬双胰岛素QD方案，后续口服药种类有所减少，低血糖发生次数也明显降低，治疗更加安全简便。作为新型胰岛素制剂，德谷门冬双胰岛素无论是用于T2DM起始胰岛素治疗，还是其他胰岛素制剂转换治疗，都积累了充足的循证医学证据和临床应用经验。这两个真实场景下的案例进一步说明，德谷门冬双胰岛素QD方案适用人群广泛，一针至简，助力糖尿病患者血糖控制更佳、降糖过程更安全。

参考文献：

[1]《2型糖尿病短期胰岛素强化治疗专家共识》编写委员会. 2型糖尿病短期胰岛素强化治疗专家共识(2021年版)[J]. 国际内分泌代谢杂志,2022,42(01)：67-77.

[2]朱大龙,赵维纲,匡洪宇,等. 德谷门冬双胰岛素临床应用专家指导意见[J]. 中华糖尿病杂志,2021,13(07)：695-701.

[3]国家老年医学中心,中华医学会老年医学分会,中国老年保健协会糖尿病专业委员会. 中国老年糖尿病诊疗指南（2021年版）[J]. 中华糖尿病杂志,2021,13(01)：14-46.

专家简介

宋颖 教授

• 医学博士，重庆医科大学附属第一医院内分泌科副主任医师、副教授、研究生导师

• 目前主要从事糖尿病及代谢性疾病、继发性高血压的临床工作，专注肾上腺疾病的科研工作。

• 主持国家自然科学基金青年基金、重庆市科卫联合课题、重医大智慧医学课题各1项；获重医附一院学术带头人储备人才基金。

• 以第一作者/通讯作者在JAMA Netw Open、Hypertension、JAHA、JCEM等杂志发表学术论文。

“此文仅用于向医疗卫生专业人士提供科学信息，不代表平台立场”