遭遇肾上腺“炸弹”，麻醉医生应如何做好围术期管理？

嗜铬细胞瘤起源于肾上腺髓质或交感/副交感神经节的嗜铬组织，持续或间断地释放大量的儿茶酚胺。嗜铬细胞瘤的临床表现、个体差异甚大，患者在围术期易出现血流动力学不稳定，合并有高血压危象、恶性心律失常、多器官功能衰竭等并发症。因此，这类患者的麻醉管理难度非常大，需要熟练的麻醉技术以及术中管理和判断能力。今日分享一例嗜铬细胞瘤患者麻醉管理的病例，希望对大家有所帮助。

病例摘要

患者，女性，64岁，身高155 cm，体重55 kg。

主诉：发现右肾门旁肿物3个多月。

主要诊断：右肾门旁肿物。

合并症：阵发性高血压5年、冠状动脉粥样硬化性心脏病6年，心功能Ⅱ级、高脂血症6年、失眠、便秘，其他无特殊。

术前评估

体格检查：神清状可，查体合作，专科体格检查无特殊。血压125/87 mmHg（1 mmHg=0.133 kPa），心率78 次/min。

实验室检查

血生化：血糖（Glu）6.42 mmol/L；血常规、尿常规等无特殊。

麻醉评估：非困难气道；马氏分级Ⅱ级；张口度>3级；甲颏距>3指。

辅助检查：MRI提示，右侧脊柱旁肾门前内侧肿物；增强CT提示，右肾门前内侧（脊柱旁）实性肿物，呈明显不均匀强化，神经源性肿瘤不除外。心电图正常。

此患者未见明显全身麻醉禁忌证。

问题1：本例患者是否可以诊断为嗜铬细胞瘤?

嗜铬细胞瘤起源于肾上腺髓质或交感/副交感神经节的嗜铬组织，持续或间断地释放大量的儿茶酚胺。

临床表现

①心血管系统：高血压（持续性/阵发性），血压正常（约10%），体位性低血压（12%），窦速、房性或室性早搏、快速性室性心律失常等，心肌病，心肌肥厚，心脏扩大，心衰。

②代谢方面：基础代谢率增高，体型消瘦。血糖升高 (约40%) ，糖耐量减低，肢体末梢冰凉，乳酸增高。

③神经系统：焦虑、紧张等（20%~40%），头疼 (60%~90%)，头晕、易出汗、脸色苍白或潮红、困倦等症状。

④其他症状：恶心、呕吐、腹泻、便秘、腹痛等。

本例患者呈阵发性高血压，存在血糖升高、焦虑紧张、便秘等症状，加上影像学检查结果，初步诊断为嗜铬细胞瘤。

问题2：如何进行术前准备?

①控制血压：中华医学会内分泌学分会指导意见建议：选择α1受体阻滞剂或非选择性α受体阻滞剂控制血压，一般服药2~4周，伴严重并发症者，术前准备时间相应延长。本例患者给予α受体阻滞剂、钙通道拮抗剂、儿茶酚胺合成抑制剂等药物控制心率和血压（盐酸特拉唑嗪19 d、酒石酸美托洛尔5 d）。

②扩大血容量：中华医学会内分泌学分会指导意见建议: 患者应增加液体摄入量，补充血容量，防止肿瘤切除后引起的严重低血压。本例患者鼓励多饮水，静脉补液扩容（19 d），注意监测患者血压情况。

③其他：嗜铬细胞瘤手术前要纠正患者的电解质紊乱、调整血糖、高盐饮食。

术前准备目标（表1）

表1 术前准备目标

麻醉手术过程

患者全身麻醉行经腹腹腔镜下右侧肾门旁肿物切除术，入室后予常规心电监护，血压158/84 mmHg、心率70 次/min，予面罩吸氧，桡动脉穿刺。

麻醉诱导：咪达唑仑+舒芬太尼+依托咪酯+顺阿曲库铵，常规序贯诱导后顺利置入7#气管导管。

麻醉维持：全静脉麻醉维持，术中予以扩容+硝酸甘油控制血压。

麻醉记录单（图1）

图1 麻醉记录单

患者麻醉诱导后、探查肿瘤及夹闭静脉时共出现4次血压的剧烈波动，予以降压等对症处理后，血压随着肿瘤的切除逐渐恢复平稳，未出现严重低血压，手术过程顺利。术后拔出气管导管，入PACU。术中入量2800 ml（晶体2300 ml，胶体500 ml），术中出量700 ml (血液150 ml，尿量550 ml)。

最终病理结果显示，右肾门旁肿物为3.7 cm×3.0 cm×2.5 cm，考虑为肾上腺来源肿瘤。

预后：患者在PACU观察无不适后，安返病房，术后1周出院，恢复良好。

小结

嗜铬细胞瘤是一种少见神经内分泌肿瘤，其麻醉围术期管理难度大，如术前准备不充分，或未经系统治疗，手术麻醉风险极高。因此，麻醉医生要重视术前访视，发现端倪后，尽可能在术前明确诊断，并有针对性地做好术前准备，防患于未然。

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作者

杜亚婷

首都医科大学附属北京友谊医院麻醉科2020级规培住院医师

指导教师

冯忠

首都医科大学附属北京友谊医院麻醉科副主任医师

整理：仇俊鑫

审核：董晓慧