【会诊手册】典型模板应用举例（代谢测定类）

作者：关珂

主治医师，注册营养师，中山大学流统学硕士，从事临床营养工作7年，任河南省人民医院中心ICU、胃肠外科及儿科责任营养医师。

中华医学会肠外肠内营养学分会第五届委员会“营养风险-不足-支持-结局-成本/效果比（NUSOC）多中心分享数据库协作组“委员

河南省医学会肠外肠内营养学分会第三届青年委员

典型模板应用举例

（代谢测定类）

本章以河南省医重症病区代谢测定类营养会诊模板为例，展开介绍其拟定步骤、适用条件、空白模板内容、使用说明、应用步骤及应用结果等，有助于读者理解后面4种常用会诊模板的应用方法。

一、模板适用条件

1. 会诊目的

关键词为评估（该患者、现阶段）个体化能量需要。举例：完善基础代谢率测定，评估该患者下一阶段的能量需要；为制定其个体的营养方案提供依据。

2. 纳排标准

纳入：河南省医重症病区需个体化营养干预的患者（ICU 1、ICU 2、ICU 5、神外ICU、神内ICU、RICU、CCU、感染ICU、AICU、EICU等）；

排除：①由于无法脱离吸氧、留置鼻胃管、颜面部创伤等导致漏气而无法规范测量的患者；②血流动力学不稳定等病情极不稳定的患者；③耐药菌感染者（接触隔离）。

二、会诊空白模板

表3-1 河南省医重症病区典型代谢测定类营养会诊模板（未经周期性评价改进）

敬阅病历，诊断同上，入 ICU 第 5 天，会诊目的：完善基础代谢率测定，评估该患者下一阶段的能量需要；为制定其个体的营养方案提供依据。 一、营养监测 1. 基础代谢率测定结果 1 （间接测热法）： ① REE( 静息能量消耗）： 1916 kcal/d 。 ② RQ （呼吸商）： 0.77 ， ③ REE/Pred% （实测值 / 公式预测值）： 158% 。 ④ REE_Covar% （变异系数）： 3% 。 2. 人体测量：身高 170 cm ，体重 65 kg ， BMI 22.5 kg/m 2 。 二、营养评估 1. 当前这一阶段处于 高 2 代谢状态（依据： REE/Pred% ： 158%＞110% ）。 2. 体型 正常 3 （依据： 18.5≤BMI（22.5kg/m2）<24 ）。 三、营养干预 【这段话不出现在会诊意见中：变异系数 （ REE_Covar% ） 可反应检测结果的可靠性 ，如 REE_Covar%≤10% ，检测结果比较可靠 ，则书写建议A；REE_Covar%>10%，检测结果可靠性相对较差，则书写建议B】 A 建议未来 1 周内能量推荐摄入量： 1730（1533~1926） 3 kcal/d 。 每周监测一次 REE 。如呼吸机参数，镇静药、血管活性药等药物，体温等显著影响患者代谢水平的因素 4 发生变化，及时复测 REE 。 B 鉴于变异系数较大（ REE_Covar%>10% ），建议能量推荐摄入量暂定为： 1730（1533~1926） kcal/d ， 2 天后复测 REE 5 。

1.考核合格标准：耗时≤15′50，分数≥95；耗时、分数、条目齐全，三项同时达标为合格，否则视为不合格。参加人员：当下和今后可能从事临床代谢检测及代谢会诊相关工作职工、进修、实习人员。

2.关珂起草，2023.11.3修订。

三、模板拟定步骤

模板制定及修订过程中，均严格遵循下述4个步骤的顺序进行，参见表7。

四、模板使用说明

以下序号1～5的填写说明，对应空白模板中角标序号1～5。

1. 参照基础代谢测定报告填写上述数字部分。

2. REE/Pred%<90%为低代谢，90%~110%为正常代谢，＞110%为高代谢。

3. 患者的体型判断，以及能量推荐摄入量范围填写主要依据指南证据，具体可参考表3-3（仅适用于典型代谢特征患者）；关于能量摄入量具体数值，具体可参考表3-4。

4. 如呼吸机参数，镇静药、血管活性药等药物，体温等发生变化，及时复测REE。具体如下：①呼吸机参数：改变，如呼吸模式、吸氧浓度、PEEP、呼吸频率等；②镇静药：增量或减量，如丙泊酚、右美托嘧啶、地西泮、咪唑达伦等；③血管活性药物：增量或减量，如肾上腺素、去甲肾上腺素、间羟胺、多巴胺、多巴酚丁胺等；④体温：升高或降低。

5. 一般情况下，可2天后复测REE。如有特殊情况，可与管床医生协商后明确代谢复测时间。

五、模板的个体应用

一般信息：ICU一病区曹某某，男，54岁。入ICU第5天。身高175cm，体重75cm，BMI24.5kg/m2。既往1周平均每天营养摄入量为1400kcal（90%EN，10%PN），既往24h营养摄入量为1800kcal（95%EN，5%PN），无喂养不耐受。

1. 会诊意见

2.会诊意见书写步骤

（2）作出营养学判断

1）依据“REE/Pred%<90%为低代谢，90%~110%为正常代谢，＞110%为高代谢”，判断该患者当前这一阶段处于高代谢状态（REE/Pred%：127%＞110%）。

2）依据表3-5，判断体型。体型超重［24≤BMI（24.5kg/m2）<28］

（3）给出营养学建议

1）变异系数REE_Covar%为1%≤10%，填写建议A。

2）依据表3-5，给出推荐摄入能量范围。该患者BMI介于24～28，入ICU第5天，查表3-5得推荐摄入量为80%～100%REE，即：1630～2040kcal/d。

3）依据表3-9，重点结合患者临床状态，给出推荐摄入能量具体数值。

该患者既往1周平均每日能量摄入量1400kcal/d，既往24h能量摄入量1800kcal/d，耐受良好，考虑患者当前临床状态可耐受等REE能量摄入。建议未来1周能量推荐摄入量：2040（1630～2040）kcal/d。

3. 记录会诊结果

六、模板的群体应用

1. 一般情况在河南省医重症医学科各病区，责任营养医师关珂于2023年10月完成科间营养会诊55例（ICU 1病区24例43.6%，ICU 5病区13例23.6% ，神外ICU 9例16.4%，ICU 2病区7例12.7%，RCC 2例3.6%）。

2. 监测结果①会诊意见格式合格率：100%；②模板适用率：100%；③会诊平均耗时：未记录。

3. 主观感受①临床医护：更详细、规范、可靠和放心，病程记录可直接引用；②营养医师：结构化操作，便于复盘、交流、改进和质量控制，提高效率；③进修实习人员：直观、清晰、掌握时间缩短，学得快用的快，节约带教双方精力，不再是“手眼相传”式带教。

本手册的内容，是基于 《临床营养管理——基础、技能与案例》 公益性配套电子书 如需购书，请点击左下角“阅读原文”购买。