一例乙肝五项少见模式案例分享

作者 | 刘阳桦

单位 | 海南省中医院检验科

前 言

近年随着生物学技术的发展，临床检测乙肝病毒血清学方法及技术水平也得以逐步提升。化学发光法在临床得到广泛运用，其受人为因素的作用较小，有效避免了外界因素对检验结果的干扰，同时具有较高的灵敏度，对低浓度的乙肝病毒抗原检测更灵敏，采用人血源性的原料提取的抗体试剂能够有效识别病毒亚型及多种逃逸的变异株，随着检测方法灵敏度不断提高和试剂的改良，乙肝五项的异常模式出现概率增大，需加于鉴别，为临床提高科学可靠的参考数据。

案例经过

患者，女性，37岁，因一个月前检查发现肝功能异常，携带乙肝病毒，乙肝病毒DNA阳性，并于抗病毒治疗，为求进一步中西医诊治来我院门诊就诊，于2023年04月25日09点19分入院。

主诉：发现肝功能异常1月。患者1月前于他院体检查肝功能示：HBsAg＞250 IU/mL，HBsAb 10.96 mIU/mL，HBeAg 59.81 PEIU/mL，HBeAb 4.62 S/COI。谷丙转氨酶120.1U/L，谷草转氨酶94.4U/L,乙型肝炎病毒（HBV-DNA）定量：1.61E+07IU/mL；门诊予恩替卡韦片抗病毒治疗。既往史：患者既往有乙肝病史多年，具体不详。

我院诊断:中医诊断:1.肝着、2.肝郁脾虚证；西医诊断:1.慢性乙型病毒性肝炎、2.肝功能不全、3.咽炎

检查结果：1、2023年04月25日该患者乙肝五项第一次在本实验室A厂家全自动发光仪的检测结果（图1）、生化检查结果图（2）：

图1

图2

2.患者的标本无溶血、无脂血、无黄疸，将标本以4000r/min离心10分钟后再次使用A厂家全自动发光仪对Anti-HBs进行复测。结果如图3：

图3

结果：A厂家1、2同阳：HBsAg＞250 IU/mL，HBsAb 87.61 mIU/mL。

案例分析

问题1：HBsAg与HBsAb同阳的情况，在日常工作中太少见了，是真阳还是假阳呢，带着疑问，开启了标本多平台的比对，结果如图4：

图4

结果分析：对比厂家B和厂家C两台仪器的检测结果，可以明显看出A厂家与B厂家、C厂家的HBsAb检测结果不符，A厂家对HBsAb的检测结果为阳性与D厂家相符，而B厂家、C厂家的检测均为阴性。

问题2：HBsAg与HBsAb同阳数据及原因分别是什么？

笔者翻阅文献资料，有文献显示12同阳的数据在各个地区均有表现，霍志晓对天津地区8577名慢性乙肝感染者血清标志物进行分析，发现（HBsAg+、HBsAb+）所在占比例为5.5%[1]。黄蕾等对陕西地区2925名疑似乙肝病人进行血清学检查，（HBsAg+、HBsAb+）所占比例为1.58%[2]。许丽枫等学者对3174例乙肝五项结果进行分析，（HBsAg+、HBsAb+）所占比例约2.9%[3]。

出现原因：

1. 操作及其他干扰因素。

2. HBV感染恢复期，存在HBsAg-HBsAb 免疫复合物。

3. IFN-α治疗出现 anti-HBs血清转换，因 S 基因变异，而未能清除 HBsAg。

4. 疫苗接种，有正常的 anti-HBs 应答，感染α决定族变异的免疫逃逸变异株。

5. 表面抗体试剂盒具备检测抗原抗体复合物的能力。

6. 两种HBV亚型感染，一种亚型已产生抗体，另一种亚型还没有产生抗体（HBsAg Ad/ Anti-HBs Ay)。

再看HBV分型：

• 乙型肝炎病毒分为血清型和基因型。

• 血清学分型可分为4个血清型：ayw adw ayr adr：表面抗原主蛋白的a决定簇所产生的抗-HBs(表面抗体）为保护性抗体；"d、y、 w"是相互排斥的抗原决定簇，仅可保护本血清型，而不能相互保护。

综合分析，排除操作，S基因变异等因素，分析造成不同平台结果差异的主要原因在于HBV不同亚型的感染，那么，有如何去做进一步的验证呢?

遂对该标本进行中和试验验证结果如下：

实验结果表明，该标本Anti-HBs项目B厂家、C厂家测值阴性，A厂家、D厂家测值阳性，经AY亚型血清抗原中和后迈瑞测值直接变为阴性，故认为该标本中主要含有AY亚型抗原对应抗体，由于各厂家试剂原料设计不同，可能导致各厂家测值存在一定差异。

总 结

有多篇文献报道随着化学发光检测灵敏度的提高，HBsAg与HBsAb同时为阳性出现的概率也随之增大。各厂家试剂原料设计不同，导致检测低浓度抗原、抗体，亚型及突变株的能力存在差异，A厂家与D厂家均采用人血源性的原料，乙肝表面抗体试剂包含了从人血清中提取HBsAg的亚型ad和ay抗原。B厂家与C厂家乙肝表面抗体试剂原料中不包含HBsAg的亚型ay抗原，导致了不同厂家试剂检测出的结果不同。

该患者的乙肝五项检测结果出现HBsAg和HBsAb同为阳性，原因是感染了两种HBV亚型，宿主对不同亚型的免疫反应存在差异，导致一种亚型已产生抗体，另一种亚型还没有产生抗体。

有研究表明HBsAg和Anti-HBs同时阳性是慢性HBV感染者发生肝细胞癌的独立危险因素，但还需要更过临床数据分析。临床中关于乙肝抗病毒治疗可参照照2019版慢性乙型肝炎防治指南的流程进行处理。关注三个重要指标即HBsAg、HBV-DNA以及ALT，再结合其他项目决定是否启动抗病毒治疗，因此，HBsAg和Anti-HBs同时阳性，说明体内的抗体并没有产生足够的保护力，需要结合HBV-DNA、ALT以及其他指标进行综合评估，具体参考慢性乙型肝炎防治指南2019版。

通过本案例留给我们检验工作者一个新的思考：当患者检验项目出现异常结果时，出现非常见模式时，不仅从检验前、检验中、检验后认真分析查找原因，还要了解免疫学方法的原理，认真解读试剂说明书，了解不同试剂间试剂分成的差异，不同检验系统间存在差异的原因。不断提高自身的专业知识，拓宽知识面，才能更好地解释检验结果，为临床提供科学可靠的检验报告

参考文献

[1]霍志晓,张世田等,天津地区8577例慢性乙型肝炎病毒感染者血清标志物模式分析,山东医药,2017,57(12).

[2]黄蕾,邹义洲等,陕西地区31640例健康体检人群和临床乙肝疑似病人乙型肝炎病毒感染免疫学检测结果分析,实用预防医学,2018,25(4).

[3]许丽枫，杨建宝等化学发光微粒子免疫检测法检验3 172例乙型肝炎五项的结果模式分析，山西医药杂志，45(2).

[4]Sunbul M. Hepatitis B virus genotypes:global distribution and clinical importance[J]. World J Gastroenterol, 2014,20(18):5427-5434. DOI:10.3748/wjg.v20.i18.5427.

[5]张楠，张爽等我国2015-2017年急性乙型肝炎病例HBV基因型分布特征分析，中华流行病学杂志，2022，43(6).

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编辑：徐少卿 审校：陈雪礼