中国血小板日 | 马军教授：聚焦CTIT全程管理，守护血小板，护航抗肿瘤治疗

前言

2024年3月20日是第九个“中国血小板日”，旨在引起社会各界对血小板相关疾病的重视，关爱血小板相关疾病患者。血小板相关疾病主要包括血小板减少症、血小板增多症以及血小板功能障碍三大类[1]。在众多血小板减少疾病中，肿瘤治疗所致血小板减少症（CTIT）尤为特殊，伴随肿瘤患者治疗全程，可能增加患者的出血风险，导致抗肿瘤药物剂量强度降低、治疗延迟，最终影响患者生存。

适逢第九个“中国血小板日”，医脉通特邀哈尔滨血液病肿瘤研究所马军教授接受采访，就CTIT的防治及全程管理发表真知灼见。

专家简介

马军 教授

• 主任医师，教授，博士生导师

• 哈尔滨血液病肿瘤研究所所长

• 中国临床肿瘤学会（CSCO）监事会监事长

• 亚洲临床肿瘤学会副主任委员

• 中国临床肿瘤学会白血病专家委员会主任委员

• 国家卫生健康委能力建设与继续教育中心淋巴瘤专科建设项目专家组组长

• 白血病·淋巴瘤杂志 总编辑

• 原中国临床肿瘤学会（CSCO）主任委员

• 原中华医学会血液学分会副主任委员

医脉通：CTIT不仅会增加出血风险，也可影响抗肿瘤疗效，对患者长期生存产生不利影响，您在该领域经验丰富，能否请您谈谈，CTIT的全程管理应该包括哪些方面？

马军教授

哈尔滨血液病肿瘤研究所

CTIT是抗肿瘤治疗过程中的常见并发症，其发生率可达20%以上[2]。近年来，创新抗肿瘤药物不断涌现，在改善疗效的同时，也增加了CTIT的发生和复杂性。而且，CTIT具有滞后性特点，可发生于肿瘤患者住院期间，但更多发生于患者出院后，亟待探索涵盖院内院外管理的新方法为患者提供规范、全程化的CTIT防治服务，以减少CTIT的发生，降低其严重程度。

CTIT的全病程管理包括诊断、治疗和预防，以及院内和院外的管理等。首先，临床医生应应注重CTIT与原发免疫性血小板减少症（ITP）、脾功能亢进、药物所致血小板减少和感染等疾病的鉴别诊断。诊断明确后，根据患者的抗肿瘤方案和剂量、既往的出血史、血小板下降情况评估出血风险，并对CTIT进行分级、分层管理。

其次，应根据CTIT严重程度考虑是否需要停止抗肿瘤治疗，同时纠正其他可能导致血小板减少的因素，并采取有效措施，如使用血小板生成素受体激动剂（TPO-RA）提升血小板计数。我和秦叔逵教授牵头开展了海曲泊帕治疗CTIT的注册临床研究，结果发现，无论单用或联用其他升板药物，海曲泊帕均可快速恢复血小板水平，对CTIT进行有效防治。

最后，以生命高于一切为原则，院内院外齐发力，做好CTIT的全程管理。肿瘤治疗多在日间病房或门诊进行，院内观察时间短，且CTIT具有滞后性，更多发生于患者出院后。除了要关注发生在院内的血小板降低，院外CTIT的管理也需要引起临床医生的重视。因此，建议对患者及家属进行CTIT科普宣教，并在院外随访时要求患者定期复查血常规，以早期发现CTIT，及时干预，避免患者发生消化道出血、颅内出血等危及生命的出血事件，保障抗肿瘤治疗的顺利进行。

医脉通：3月20日是每年一度的“中国血小板日”，CTIT是常见的血小板减少疾病，其防治是抗肿瘤过程中的重要一环。借此机会，请您谈谈目前我国CTIT全程管理未被满足的需求？

马军教授

哈尔滨血液病肿瘤研究所

目前，我国在CTIT的诊疗方面已取得了一定进展，《中国临床肿瘤学会（CSCO）肿瘤治疗所致血小板减少症诊疗指南（2023版）》的发布旨在进一步推动CTIT的规范化管理，但CTIT仍面临着许多棘手的临床管理问题：

在院内治疗方面，输注血小板是纠正重度CTIT快速有效的治疗方法，但血小板消耗迅速，患者常需多次输注血小板，而医院血源紧张，且频繁输注可能增加感染风险，甚至产生抗体，导致无效输注。用于CTIT治疗的升板药物重组人白介素⁃11（rhIL-11）和重组人血小板生成素（rhTPO）给药方式均为皮下注射，使用不便，而且rhIL-11存在水钠潴留、房性心律失常等心脏毒性，老年患者慎用，而rhTPO具有产生中和抗体的风险，所以单独应用这两种升板药物可能无法达成理想的CTIT防治效果。

在院外管理方面，部分患者未做好血常规的监测（至少保证每周一次甚至每周两次的监测频率），导致CTIT没有被及时发现并进行及时干预，造成不良后果，影响后续抗肿瘤治疗；已发生CTIT的部分患者，出院之后可能因为注射药物使用不便利，无法频繁往返医院，依从性较差，未定期用药，导致后续抗肿瘤治疗无法进行。

医脉通：目前，CTIT循证医学证据不断更新，2023年《CSCO肿瘤治疗所致血小板减少症诊疗指南》更新了CTIT的防治推荐，能否请您结合指南内容分享一下临床实践中对CTIT患者的防治经验？

马军教授

哈尔滨血液病肿瘤研究所

在临床实践中，不仅要治已病，也要防未病。应根据CTIT的严重程度，采取相应的治疗策略，如输注血小板和使用升板药物治疗。同时，应对既往发生过血小板减少的患者以及伴有出血高风险因素的患者进行预防，减轻CTIT的负面影响。

在治疗方面，对于严重的CTIT，例如患者自发性出血或无出血但血小板计数<10×109/L时，应予以血小板输注和（或）联合升板药物治疗。当10×109/L<血小板计数＜75×109/L时，可根据具体的血小板水平单用或联用升板药；当75×109/L≤血小板计数<100×109/L时，应密切观察血小板及出血情况，根据临床情况进行干预。通常情况下，当血小板已经恢复至≥100×109/L或血小板较用药前升高50×109/L时，建议及时停用升板药物[2,3]。

CTIT的预防包括二级预防和一级预防。二级预防主要是针对上一个化疗周期发生过≥3级的血小板减少的患者以及发生2级血小板减少但同时伴有出血高风险因素的患者[2,3]。一般在本周期化疗后1~2天开始预防性应用促血小板生成药物，以保证化疗按时足量进行。2023年《CSCO肿瘤治疗所致血小板减少症诊疗指南》指出，可单用海曲泊帕或海曲泊帕联用rhTPO治疗CTIT，或使用海曲泊帕对CTIT进行二级预防[3]，推荐级别均为II级。

一级预防指对于容易出现CTIT的药物，在首次进行抗肿瘤药物治疗后即予以升血小板药物进行预防。但一级预防尚缺乏明确的证据[2]，有待继续探索，临床实践中要求有经验的血液科或肿瘤科医生来制定方案。一项前瞻性真实世界研究探索了海曲泊帕在一级预防中的疗效和安全性[3]，海曲泊帕或可作为CTIT一级预防的潜在药物。

总体而言，无论采取何种防治措施，CTIT的治疗和预防一定要做到规范、有效和安全，只有这样才能保证抗肿瘤方案的顺利实施，保障患者的生存获益。

医脉通：CTIT的全程管理贯穿抗肿瘤治疗始终，对肿瘤治疗结局有着重要影响。研究显示海曲泊帕Ⅱ期注册临床研究取得阳性结果，为CTIT的全程管理注入了活力。能否请您结合临床研究结果，谈谈海曲泊帕在CTIT全程管理中的优势及积极意义？

马军教授

哈尔滨血液病肿瘤研究所

海曲泊帕为CTIT的全程管理提供了助力。海曲泊帕随机双盲多中心对照II期临床研究显示[5]，相对安慰剂组，海曲泊帕（起始剂量7.5mg/d）缩短血小板计数恢复至≥100×109/L的时间（7.5天 vs. 13.0天）；对于持续性CTIT患者，海曲泊帕连续给药可使72%的患者能够完成2个连续化疗周期（在未使用血小板挽救的情况下，无患者因血小板减少调整化疗方案），高于安慰剂组的29%；总体治疗有效率（60.7% vs.12.9%；P=0.0001）。

此外，海曲泊帕联合治疗可协同升板，且安全性良好。研究显示，海曲泊帕联合rhTPO治疗CTIT患者（PLT＜50×109/L）可更快更有效地提升血小板水平，7天内应答率显著优于rhTPO单药（75% vs 30%；P<0.05），且联合治疗组的中位治疗时间更短（6.5天 vs 9.5天；P<0.001），不增加安全性顾虑[6]。

整体而言，无论单药治疗或联合治疗，海曲泊帕升板稳定，为临床难治或者需要快速升板以接受后续抗肿瘤治疗的患者提供了解决方案。同时，海曲泊帕口服给药方式便捷，利于CTIT院内及院外全程管理，将CTIT患者的血小板水平控制在安全范围，让患者能够完成全程的抗肿瘤治疗，实现活得更久的生存。

参考文献：（向上滑动阅览）

1.王建枝.病理生理学-第9版.人民卫生出版社, 2018.

2.中国抗癌协会肿瘤临床化疗专业委员会, 中国抗癌协会肿瘤支持治疗专业委员会. 中国肿瘤药物相关血小板减少诊疗专家共识（2023版） [J] . 中华医学杂志, 2023, 103(33) : 2579-2590.

3.中国临床肿瘤学会指南工作委员会. 中国临床肿瘤学会（CSCO）肿瘤治疗所致血小板减少症诊疗指南（2023）. 人民卫生出版社.

4.Qin H, et al. 351P Real-world study of herombopag in primary prevention and treatment of chemotherapy-induced thrombocytopenia (CIT) in advanced lung cancer. Annals of Oncology. 2022;33:S1579-S1579.

5.Jun Ma, et al. A multicenter, randomized phase II trial on the efficacy and safety of hetrombopag for the treatment of chemotherapy-induced thrombocytopenia in patients with advanced solid tumors. 2023 European Congress of Internal Medicine, Abstract 2360.

6.Yan D, et al, Combination of Thrombopoietin Receptor Agonist and Recombinant Human Thrombopoietin for Treating Cancer Therapy Induced Thrombopenia, Blood (2022) 140 (Supplement 1): 8420–8421.

编辑：Huki

审校：Janet

排版：Squid

执行：Faline

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