病例分享丨一例膈疝患者全麻气管镜下支气管内巨大肿瘤切除的麻醉思考

01

病例资料

患者，男性，56岁，身高168cm，体重57kg。

主诉

咳嗽咳痰伴气喘1年，加重1月。

现病史

患者诉1年前新冠感染后反复咳嗽咳痰，伴气喘，昼夜无差别，偶伴发热。当地医院抗炎治疗后可缓解。1月前自觉症状加重，于我院门诊就诊，行肺功能检（2024-02-06）：FVC实/预51%，FEV1实/预41%，FEV1/FVC 66%(舒张试验后77%），PEF实/预39%，RV/TLC 46%，DLCOSB 44%，结论：重度混合性通气功能障碍，残总比增高，弥散功能中度障碍，可逆试验阳性（27.2）。服用多西环素、布地亲德福莫特罗粉吸入剂，症状可缓解，后症状再次出现。逐于2024-02-08外院行胸部CT检查：左侧胸腔内见大量肠管影，左肺下叶膨胀不全，见斑片状密度增高影，右肺中叶实变。2024-02-19复查胸部CT，左肺下叶慢性炎性灶，病灶已基本纤维化，右肺下叶炎性改变，右侧主支气管、中间支气管腔内高密度灶伴中叶实变，与2024-02-08对比病灶进展，建议支气管镜检查；考虑左侧膈膨升可能。于2024-02-23行支气管销检查，结果示右肺中叶长条形肿物，活检病理考虑慢性炎症伴坏死。

既往史

20年前外伤致左侧腹腔脏器向胸腔移位。否认肝炎、结核等传染病史，否认高血压、糖尿病、癫病等慢性病史，否认食物、药物过敏史，预防接种史不详。

术前检查

术前诊断

1.肺部阴影

2.支气管哮喘

3.肺炎

拟行全身麻醉下：气管镜冷冻+全套检查

02

麻醉手术过程

麻醉风险考虑

• 患者右肺中叶长条形肿物，左肺下叶慢性炎性灶，右肺下叶炎性改变，中叶实变，可能导致术中低氧血症。

• 患者左侧胸腔内较大膈疝，内容物为胃、肠等组织，喉罩辅助通气全麻下可能导致反流误吸。

三方再次沟通

• 呼吸科医师：患者一月来呼吸困难症状明显加重，病情进展很快，可见肿物生长较快，目前肺功能已是中重度阻塞性通气障碍，加之左肺受膈疝影响，现在手术风险较大，如果放弃手术今后手术机会更小。此次手术目的一方面明确肿物性质，另一方面进行肿物切除，部分或全部缓解气道梗阻问题。

• 麻醉医师：患者入院治疗后氧合指数有所改善；患者20年前外伤造成膈疝，20年来无肠梗阻、呕吐、返酸等胃肠道不适症状。加之严格禁食禁饮时间已长达18h。低氧血症和反流误吸风险可能会相对减弱，不是全麻的绝对禁忌，但风险较常人依然较大，同时要做好抢救和入ICU观察治疗准备。

• 患者家属：反复权衡，最后表示深刻理解麻醉风险，坚持全麻下进行手术。

麻醉过程

• 入室后心电监测：心率81次/分、血压132/79mmHg 、SpO2 96%（空气），ECG示窦性心律。给予面罩吸氧，开放外周静脉。

• 全麻诱导：咪达唑仑1mg、维库溴铵8mg、依托咪酯20mg、芬太尼0.1mg、瑞芬太尼100ug。

• 插入4号LMA，密闭良好，设定潮气量为400ml。

• 全麻维持：环泊酚50mg/h、瑞芬太尼0.15ug/kg.min

手术过程

手术时间40min左右，术毕患者完全苏醒，拔管。氧合较术前明显改善。

03

膈疝患者麻醉思考

膈疝定义和分类

• 膈疝是内疝的一种，是指腹腔实质脏器等通过膈肌异位移动到胸腔内的疾病状态。

• 分为创伤性膈疝与非创伤性膈疝，后者又可分为先天性与后天性两类。

• 非创伤性膈疝中最常见者为食管裂孔疝、胸腹裂孔疝、胸骨旁疝和膈缺如等。食管裂孔疝是膈疝中最常见者。

• 本例患者20年前由外伤史，应归类为创伤性膈疝。

创伤性膈疝

创伤性膈疝（traumatic diaphragmatic hernia，TDH）是胸部和腹部外伤导致膈肌破裂，腹腔内脏器经膈肌裂口突入胸腔形成的一种疝。TDH中隔肌破裂，在胸腹腔压力差的影响下腹腔脏器逐步“吸入”胸腔，故TDH的症状往往以呼吸系统和消化系统症状为主。由于肝的影脏的缓冲保护以及左侧隔肌解剖结构响，左侧隔病常见，约70%~80%。

创伤性膈疝临床表现

• 胸部：以剧烈疼痛、呼吸困难为主。病人可表现为呼吸困难、发绀、低氧血症，患侧呼吸音降低或消失，胸部可闻及肠鸣音。

• 腹部：可有腹膜炎体征，若大量腹腔脏器疝入胸腔，腹腔空虚，腹部视诊可呈平坦或舟状腹。隔肌破裂出血流入腹腔或合并腹腔脏器损伤时，穿刺可抽出血性液体。

• 合并腹腔脏器损伤时，空腔脏器---腹膜炎为主；实质脏器一失血性休克。

• 肠梗阻表现：不全梗阻，完全性梗阻。

• 其他症状：伴发骨折或其他脏器损伤，失血、感染、中毒等休克表现。

大量腹腔脏器疝入胸腔表现

• 纵隔向健侧移位，心脏受压，回心血量减少，心排血量减少，心率加速，血压下降等，严重者可发生心跳骤停。

• 胸腔失去负压致肺膨胀不全，通气功能下降，肺血氧合作用降低，使动脉血氧分压进一步下降，病人发绀、呼吸困难加重。

• 胃肠绞窄、坏死：临床可有大便潜血或明显黑便，弥漫性腹膜炎和中毒性休克表现。

创伤性膈疝治疗原则

• 一经确诊应尽早手术，优先考虑腹部入路，合并胸内大出血，心包填塞等才急开胸处理。

• 陈旧性膈疝宜选剖胸切口。

• 合并胸、腹脏器损伤均需手术者，宜分别做剖胸及剖腹切口，避免做创伤大、并发症多的胸腹联合切口。

创伤性膈疝麻醉要点

心脏受压、大血管扭曲，心排量骤减，肺萎陷，V/Q失调，缺氧，二氧化碳蓄积。

1. 术前正确评估及积极准备：麻醉前首先明确病人病情，了解患者有无合并伤及程度如何，明确哪些腹腔脏器进入胸腔，及对肺、纵隔、心脏的影响。

2. 由于腹腔内容物疝入胸腔，可造成消化道梗阻，使呕吐的危险性大为增加。术前常规放置胃管，不仅可以吸尽胃内容物，同时可减轻膨胀的胃对心肺的压迫，改善心肺功能。留置导尿管，积极建立静脉通道，必要时行中心静脉穿刺测压。

3. 病人多合并胸腔脏器损伤，如有血气胸，应先在局麻下行胸腔闭式引流，以降低胸内压，防止出现张力性气胸。

4. 体位的摆放对病人至关重要，以尽量减少疝内容物对胸腔内压的影响为原则，患者取头高脚低或上半身抬高15°~30°。对于巨大隔疝不能平卧者，采用坐位或上半身抬高60°~80°。

5. 诱导时禁忌面罩加压给氧和气管插管后疝内容物还纳前进行正压通气，以防萎陷的肺快速膨胀，进一步加重纵膈移位，造成心脏的挤压和大血管的扭曲，导致心排出量锐减和心跳骤停。宜小潮气量、快频率、低气压 (<15 cmH2O) 辅助呼吸，以维持SpO2>95%、PetCO2为35～50mmHg和生命体征的平稳。

6. 麻醉诱导：气管内插管全身麻醉是膈疝手术的绝对适应症，麻醉处理的关键在于麻醉诱导和疝内容物还纳前，应尽量避免加剧呼吸和循环功能障碍。

7. 麻醉诱导插管选择快诱导还是清醒插管以病人的病理生理改变为决定因素膈肌破裂口小，疝进胸腔内容物少，对呼吸循环功能影响小的病人，可选择快速诱导插管。

8. 对疝内容物大，呼吸循环功能严重抑制的危重病人应宜采用清醒插管, 不用肌松剂，以保持膈肌一定的收缩力，使疝孔处于收缩状态，可避免更多的内容物疝入而加重对心肺的压迫，并适当应用镇痛镇静药物，辅以局麻，保留患者自主呼吸至开胸。术中应与手术医师密切配合，进胸或进腹后应用肌松剂，尽快还纳腹腔内容物，免使用大剂量镇静剂抑制心血管功能，以保证病人安全。

9. 病人常合并有多脏器损害, 病情危重复杂，有时呈进行性呼吸循环功能障碍，心肺功能极不稳定，处理不当或不及时可致死，术前、术中应积极改善呼吸循环功能。术中可根据病人的病情和对药物的反应，小剂量分次合理应用麻醉药，直至达到适宜的麻醉深度。如有颌面口腔严重损伤、颈椎骨折、喉头水肿致上呼吸道梗阻、插管困难者可行气管切开术。

10. 如诱导期、术中出现心跳呼吸骤停，禁忌行胸外按压，应立即开胸或进腹, 迅速将疝内容物还纳，同时采用正压呼吸通气，胸内心脏按压，紧急复苏。

11. 术中加强监测与管理，严密监测呼吸、循环生命体征等，连续监测有创动脉血压。随时判断麻醉深浅及血容量等情况，疝内容物还纳前采用低压、低潮气量控制呼吸，术中检测血气随时调整呼吸参数，注意复合伤及休克、酸碱平衡、电解质紊乱的处理，确保内环境稳定。

12. 疝内容物还纳后，胸腔内压下降，呼吸系统顺应性升高，增加潮气量应逐渐膨胀萎陷的肺，但不宜复张过快，以免肺微循环血管内外压力巨变诱导急性肺水肿, 严重时可发生心跳呼吸骤停；如出现应立即给以激素，并强心、利尿、呼吸机支持治疗。

13. 术毕待病人清醒, 仔细听诊双肺呼吸音清晰, 呼吸恢复满意，吸痰，拮抗肌松后拔管，需密切监测SpO2，必要时适当延长拔管时间，加强呼吸管理和支持，尤其注意创伤性湿肺引起的呼吸窘迫综合症，避免拔管过早引起呼吸衰竭。

膈疝还是膈彭升？

（图片来自网络）

编辑：刘雨晴

审核：申 磊

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