玉林“家校医串联式”医防融合健康管理服务模式

“医防融合”一直是我国深化医改的一条重要线索，围绕国家卫健委发布《健康中国行动2023年工作要点》，校园“医防融合”管理既需要从校园常见病、多发病和传染病实现早发现、早诊断、早治疗，也需要结合基层卫生公益性前置的工作特点在儿童熟悉的生活学习环境中开展科普浸润，还需要解决既往从校园健康体检问题发现到家长采取有效行动之间的干预空窗期，从而实现闭环管理。

四川省成都市武侯区玉林社区卫生服务中心在“2022年玉林一校一特色”建设基础上，以需求为导向开展了两个维度的串联资源整合医防融合的工作内容。第一个维度以“儿童生长发育”为主线，串联运动、营养、身高、心理、肥胖等关联健康分支；第二个维度，立足校内宣教校外干预，打造“家校医闭环医防融合管理”。

机构介绍

四川省成都市武侯区玉林社区卫生服务中心成立于2000年，是在原国家卫生部与加拿大国际发展署合作的医疗改革项目背景下，建立的中国第一个标准化社区卫生服务中心，是政府全额出资举办的公益性基层医疗卫生机构。中心现有工作人员157人，服务玉林辖区5.24平方公里、11个社区居委会、14.8万常住居民。设玉林社区卫生服务中心、玉林社区卫生服务中心（林荫街）、玉林北路社区卫生服务站、棕北社区卫生服务站，中心和站实行一体化管理。主要为辖区居民提供连续、综合、协调、可及的基本医疗和基本公共卫生服务。

方案设计

中心提供保障机制，赋能“健康副校长”工作，为学校提供更系统完整的启动方案、为家长提供更及时和便捷的咨询通道以及双向转诊通道，为儿童搭建家校医协同，促进助孩子们在熟悉的生活学习环境中成长为自我健康管理的第一责任人。实现从“校园发现为中心”转为“借力校园发现为起点，以校园儿童生命周期健康管理为中心”的工作目标。

一、医防融合驱动机制

①工作队伍融合，奠定“医防融合”工作基础。以健康副校长为项目经理人，事业发展部为资源顾问，灵活调动家医团队服务能力，加强协调联动。

②工作场景融合，推动校园医务室和社区多学科门诊无缝衔接，实现全周期的健康管理。

③信息共享融合，组建健康副校长工作小组，校园反馈、工作经验、干预举措实时共享，提高响应效率和质量。

④考核方式融合，细化健康副校长医防融合的工作考核制度，考核指标体系由基本公卫项目、基本医疗应用和校园专项建设完成度等组成，将考核结果与健康副校长及家医团队绩效挂钩，鼓励多劳多得，确保做实、做细服务项目。

二、工作优化创新

家校医闭环医防融合管理，幼师心理专项培训促同频，高校学术引入助校园科研，校园中医药植入传承动学，校外多维平台捋家长盲区。

实施过程

以“全人全生命周期”健康管理服务理念，回应政策及社会关注热点，赋能校园健康管理。

（一）赋能校园

1.以“种小小的种子开大大的花”理念，面向辖区托幼机构教师召开儿童精神心理发育能力提升培训及沙龙。通过“幼儿行为问题的识别与解决（第一期）、幼师的心理建设与提升（第二期）、实践案例分享和讨论（第三期）”等系列对话，让中心精神科医生和一线幼师建立共识和形成“问题-需求-反馈”的闭环管理机制，帮助幼儿园做好持续化和体系化儿童心理健康问题发展规划。中心于2023年世界精神卫生日同步发布了儿童心理健康原创宣传片《黑光》，助力家校提高认识，共同促进少年儿童身心健康成长。

2.与成都市47幼就《家园协同下大班肥胖儿干预策略的实践研究》区级课题签订课题研究协议。中心在组织健康副校长、营养师定期开展讲座、参与例会讨论帮助幼儿园优化项目细节外，通过“高校学术引入”为校园医防融合建设提供更科学化和系统化的支撑。中心先后与四川大学华西公共卫生学院签订“公卫研究生产业导师”、参与“体重控制学科联盟”等形式引入了更权威专家和儿童肥胖学科团队，立足于肥胖管理特点，从孩子们熟悉的环境入手，进行社区肥胖干预的探索和项目研究，为校园健康促进赋能。

3.中心结合中医药进校园，通过“传承动学”的理念在趣味活动中植入中医药文化的种子。2023年11月份中心与辖区石室锦城外国语学校共建“传承动学馆”，共同走进了锦里小学第34届红领巾巧手节“妙手小郎中”成果展示活动。2023年12月份，中心参与到石室锦外中医药文化进校园暨“探荀彧留香，做谦谦君子”劳动实践课。结合二十四节气，给同学们讲解了“冬至”、“数九”的节气知识，中医诊疗在秋冬季传染病的防治特点，并在现场邀请同学一起制作三九贴敷料和体验。为持续推动协同育人，促进中医药文化进校园，学校和中心紧密合作，于2024年2月共建“青少年中医课程实践基地校”，将中医药课程纳入学校特色课程，促进学生健康成长。

（二）拓展校外

1.儿童健康管理周末营。儿童健康管理周末营是中心结合儿童保健管理过程中对家庭发现孩子健康问题的盲区，通过邀请多学科儿童临床专家共同参与搭建的一站式儿童健康咨询和义诊平台。中心先后整合华西附二院儿童遗传病内分泌科、华西小儿外科、四川省骨科医院运动医学科、华西第四医院运动康复科的专家组队，从儿童内分泌、骨骼发育、泌尿、脊柱侧弯、儿童体态、肥胖、扁平足等方面为家长提供了“筛查-评估-干预”一站式、连续性的健康管理服务闭环，同时也搭建了校园健康问题向校外延伸的响应窗口。

2.玉林形体赋能训练营。形体赋能训练营结合“托管+医生职业体验+形体训练+运动能力评估”等元素，通过趣味性、互动性、竞赛性活动既让孩子们用角色体验的方式了解到基层卫生的特点，也增强了孩子们对自我健康管理意识的重要性，通过托管式活动也拓展了孩子们社会交往活动空间和能力，帮助家长梳理了学期内积存的健康问题，组织专项训练，促进了孩子们健康自我管理因子的提升。

（三）串联式家校医服务闭环

2022年暑期中心通过“体态直播唤醒”的形式吸引了辖区中小学家庭和学校对体态问题的关注。结合秋季学生体检，中心联合四川省骨科医院在辖区棕北小学2年级开展了专项体态筛查。完成全部筛查项目272人，数据显示该校2年级儿童高低肩、腰椎曲度变化、负重扁平足问题明显。2023年1月结合筛查报告，通过线上直播和线下复诊的形式为家长提供了详细的报告解读和双向转诊。

2023年2月中心与棕北小学共同启动了“校园儿童体态项目”。3月中心在棕北小学开展了“儿童体态健康知识需求调查”，共有740位家长填写了调查表，根据调查报告反馈：1.大部分家长比较关注孩子体态问题，并有40%的家长能做到提醒和监督。2.有74%的家长认识到孩子的体态问题是由于日常行为习惯不好引起的。3.孩子的体态问题表现前5位是驼背、近视、牙齿咬合不均或打鼾、高低肩、鞋子内侧或外侧有磨损。4.有56%的孩子有学习姿态不端正的问题，分别有18%和12%的孩子存在躺着趴着看书玩手机的习惯。5.家长最担心体态带来的影响前三位的是：形象气质、健康和视力。6.多数家长从网络媒体、医生处获得改善体态的相关知识。7.有78%的家长认为非常应该在学校开展体态类课程，有20%的家长认为应该开展。8.多数家长会选择养成良好的行为习惯、针对性的矫正以及适当运动来改善体态健康。9.关于家长知识课堂，家长最想了解的是体态问题的矫正和预防。10.关于学校开展体态专项活动，多数家长希望通过校园课间操和延时课纠正性训练来矫正。

2023年3月中心与省骨科医院正式签订了专科联盟和双向转诊合作协议。通过专家资源，专全协同，提供体态体姿整合式校园服务。通过“筛查-评估-干预”模式，对学生儿童进行分层分类精准健康管理。针对体态正常儿童，在校园推行正确的坐姿、站姿、走姿，继续保持良好体态；针对轻中度体态问题儿童，由专业的医生和教练进行纠正训练；对于有重度体态问题的儿童，由绿色通道转诊到省骨科医院进行进一步的诊断和治疗，以保障儿童以最方便快捷地享受到专业医疗服务，最大程度地减少由于体态问题带来的终身影响。并为棕北小学制定可实施的技术路线，具体内容见下图：

2023年4月中心制定《儿童（校园）体态健康管理定制服务包》。该服务包的受众基础是基于家校医联合健康宣教干预体系下，通过增加家校的健康认知，提供更多的筛查机会和观察角度，从“发现-体验-参与”的过程中主动产生，同时也为健康副校长的工作提供更清晰的管理动线及高危儿童更具有性价比的解决方案。

中心与棕北小学围绕校园环境建设、主题活动开展、校内校外多种宣教干预形式制定了项目计划。中心邀请专业人士录制了“儿童坐-站-走姿”标准视频和“预防驼背、高低肩”系列视频。对学校遴选的学生进行“校园体态标兵”的专项训练。同时还开着“玉林健康快车”进入大运会场馆，与学校一起共建“棕北小学运动与健康研学活动实践赛场”。

同时中心开展周末形体赋能门诊和暑期体态训练营，并推出儿童形体及运动长期健康管理服务，以及组建儿童周末营邀请专家下沉服务，为超过800余位的儿童及家长提供了咨询和指导。

效果评估

通过提供更多的筛查机会和“生活化、场景化”的干预方式，从“发现-体验-参与”的过程中提升学校、家长的信赖度及互动参与度，创造多场景对话机会，以及为帮助健康副校长在开展校园工作时找到更精准的方向。

通过健康副校长、家医团队、中心事业发展部协调联动机制不断优化中心医防融合驱动机制和工作机制，精准整合学校健康管理真正需要的资源，实现学校功能社区建设和校园儿童生命周期健康管理的充分赋能。

思考与讨论

在以数据为驱动的健康管理时代，以学校常规年度体检和专项筛查为切入点，以“共建共享，校园赋能”为中心角色定位，实现校园健康管理可视化，才能让学校更清晰的理解到该校园儿童存在的健康问题顺位以及真正吸引家长关注的目光。

家长不缺乏关注儿童健康问题的内驱力，缺乏的是对健康问题的清晰确切的了解。因此筛查机会和“生活化、场景化”的干预方式，从“发现-体验-参与”的过程中提升学校、家长的信赖度及互动参与度，创造多场景对话机会，以及整合资源提供“生活化、场景化”的干预方式，或许能帮助社区卫生服务中心在家长心中夯实“早发现、早诊断、早治疗”等有别于专科医院诊疗管理模式。

健康副校长的校园工作既不能闭目塞听，也不能受制于能力瓶颈。只有充分整合家医团队服务能力，以及中心整合协调联动机制，才能不断地为健康副校长提供前行的动力、驱动机制和工作机制，有更多的机会和平台与学校不断触碰家校健康医防融合需求，帮助健康副校长在开展校园工作时找到更精准的方向，精准整合所需要的资源，既高质量推进学校这一重要功能社区建设，也能为社区卫生服中心在校园儿童生命周期的健康管理过程充分赋能。

供稿：四川省成都市武侯区玉林社区卫生服务中心

编辑：王凡 校审：特邀编辑孙涛

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