医保基金监管如何扬长补短

近年来，医保基金常态化监管方式不断创新，尤其是自2021年《医疗保障基金使用监督管理条例》正式施行，以及2023年国务院办公厅发布《关于加强医疗保障基金使用常态化监管的实施意见》以来，各地通过大数据监测分析、网络化管理、向医疗机构派驻医保服务专员、引入第三方机构参与、构建部门联动监管机制等措施，持续加强医保基金监管。然而，常态化医保基金监管目前仍面临一些挑战，主要表现在医保定点机构自我监管和约束的内生动力不足、医保改革对医保基金使用监管提出新要求，以及跨层级、跨区域、跨部门的监管需求与属地化管理、部门分割的现实情况之间存在矛盾。进一步完善医保基金监管体系，仍需在过去工作的基础上扬长补短。

坚持发挥飞行检查独特优势

截至2023年5月，国家医保局联合财政部、国家卫生健康委、国家中医药管理局等部门持续组织开展飞行检查，累计派出国家飞行检查组184组次，检查定点医药机构384家，查出涉嫌违法违规资金43.5亿元。作为打击医保领域违法违规行为的重要手段之一，飞行检查对净化基金运行环境起到了重要作用。更好发挥飞行检查的独特优势，有助于提高监管的精准性，增强监管的威慑力。合格的飞行检查组专业人员配置齐全，人员之间的专业复合度程度高，能够实现穿透式、深入式的监管。飞行检查组之间往往会分为政策组、医疗组、信息组、财务组等若干小组，各个小组明确分工，同时又密切协作，实现区块化、规模化和集中化“作战”，提高飞行检查的效率和质量。

飞行检查暴露出医疗机构一些收费问题，比如，多记收费、超标准收费、重复收费、串换项目收费等。对此，医疗机构应针对这些问题采取有效的防范措施。医院要进一步加强医保物价管理，更加注重建立健全医保物价管理规章制度，实施专项考核，引起临床科室重视，并通过建立完善相关配套制度减少科室违规行为的发生。最后，医院应大力推进信息系统建设，利用大数据智能筛查，做好事前提示、事中监督和事后分析。

进一步创新医保智能监管

国家医保局《关于进一步深入推进医疗保障基金智能审核和监控工作的通知》提出，要加强按疾病诊断相关分组付费（DRG）/病种分值付费（DIP）支付方式下医保基金智能审核和监控，不断提升DRG/DIP数据质量。DRG/DIP付费下，智能审核与监管主要发现4类违规行为。

一是分解住院。医疗机构为防止患者单次住院费用超过DRG/DIP病组/病种的支付标准，在短时间内让患者因同一种疾病或相同症状再次办理入院，将患者的一次住院治疗拆分成多次，从而违规获得超额的医保基金。

二是虚编高套。医疗机构以支付标准较高的诊断或操作替换患者实际的诊断和操作，或上传实际未发生治疗行为的诊断和操作，使病例进入更高权重（分值）的病组中，从而获得医保基金的额外支付。

三是术式升级、低标入院。医疗机构为获得违规收入，为患者开展不必要的诊疗服务。

四是费用转嫁。医疗机构为确保能够盈利，将部分检查检验项目转至门诊开展，从而不计入患者的住院费用。

智能审核与监管需要积极拥抱新技术，提升识别违规行为的效率。现有的识别手段主要存在几方面的典型问题，主要包括：识别的准确率不高，需要大量的人力进行后续的核实，对医疗机构也造成了一定的负担；识别不全，存在相当一部分未被识别的违规行为，从而形成漏洞；监管跟在违规后面走，前瞻性和预见性不足。这些问题一定程度上为医保违规提供了生存空间。因此，智能审核与监管还需要大胆创新，积极探索通过大数据、人工智能和大模型等先进技术，对各类违规行为进行智能判断，提高审核的准确性、完整性、及时性、扩展性等，做到高效识别、及时查处，从而有效减少违规和欺诈并形成威慑，建立监管的良性循环。

DRG/DIP支付方式改革的推进，对基金监管提出了更高的要求。医保部门应充分发挥协议管理的重要作用，明确DRG/DIP付费下的违规行为和处理方式，将人工审核与智能审核相结合，实现病案的全覆盖识别，提高审核效率。此外，医保部门需要进一步完善监测目录和结算规则，对存在争议的违规行为，要建立沟通与协商谈判机制，通过协商谈判、专家评审、同行评议等形式共同治理。医疗机构要提升精细化管理水平，加大培训力度，积极主动探寻新型运营管理策略，引导科室合理规范诊疗。

异地就医监管力量有待扩充

2023年7月，国家医保局发布《2022年全国医疗保障事业发展统计公报》。数据显示，2022年，全国普通门急诊、门诊慢特病及住院异地就医人次达11050万，全国普通门急诊、门诊慢特病及住院异地就医费用达5217亿元，跨省异地就医直接结算范围进一步扩大，住院费用跨省联网定点医疗机构达6.27万家，门诊费用跨省联网定点医疗机构达8.87万家。

异地就医从客观上容易形成就医、参保和医疗消费3个高地，同时在医保基金监管方面也容易出现两类问题，即收费类违规和支付类违规。这提示：在跨省异地就医管理中，医保基金使用监管的权责划分和激励机制还不够完善；异地就医缺乏协同监管机制和平台支撑，也造成了就医地监管力量相对不足，大城市的监管压力更大等问题。

为了提升跨省异地就医监管效率，建议各地完善监管权责划分，建立就医地监管激励机制，建立全国异地就医协同监管体系，同时，加强国家医保平台异地就医监管数据的共享应用，并引入信息技术和第三方力量，不断完善异地就医监管体系。

文：中国医疗保险研究会常务理事 胡大洋

编辑：姜天一 杨真宇

校对：马杨

审核：秦明睿 徐秉楠