共识更新，手把手教你如何进行肝细胞癌的动脉灌注治疗

肝细胞癌（Hepatocellular carcinoma，HCC）是最常见的恶性肿瘤之一，也是全球癌症相关死亡的第三大原因。肝动脉灌注化疗（Hepatic arterial infusion chemotherapy，HAIC）因其局部控制效果和低全身毒性而被广泛接受，成为HCC的替代治疗方式之一。然而，尽管不断积累的高质量证据表明奥沙利铂、氟尿嘧啶和亚叶酸联合HAIC的化疗方案（HAIC of oxaliplatin, fuorouracil, and leucovorin，HAIC-FOLFOX）与标准一线治疗相比在不同情况下具有优越的生存优势，但HAIC手术操作仍然缺乏统一的标准。为此，中国专家召开了一次共识会议，回顾目前HCC患者HAIC治疗的实践，并制定声明和建议。本文总结了专家建议，其中包括HAIC治疗适应症的评估、手术技术细节、治疗方案和HAIC相关并发症及处理。

一、患者选择

HAIC治疗通常适用于肝内肿瘤的HCC患者，对于肝外转移扩散的患者，当肝内肿瘤或肝功能影响其预后时，HAIC治疗也可以作为⼀种替代选择。

图1 以奥沙利铂为基础的HAIC治疗适应症

共识建议：

对于肝切除术后出现微血管侵犯的HCC患者，HAIC辅助治疗可降低术后复发风险，延长生存时间，建议在肝切除术后1~2个月内进行HAIC辅助治疗。

二、手术技术

在HAIC治疗过程中，常采用带有或不带有经⽪植入端口导管系统的微导管进行（The combined chemotherapeutic regimen of oxaliplatin, leucovorin, and fuorouracil，FOLFOX）治疗。目前，重复单次给予FOLFOX是临床实践常用的首选动脉输注技术。（图2）

HAIC的给药端口系统已在亚洲⼴泛应用，该系统有效减少了重复股动脉穿刺和插管的次数，从而提⾼了患者对长期输注抗肿瘤药物的依从性。

图2 HAIC-FOLFOX治疗方案

与留置储液器系统连接的导管相比，重复穿刺和插管可以更具选择性地将化疗药物注入肿瘤供血动脉。通常使用图像引导程序将动脉导管插入股动脉，然后定位于肝总动脉或肝固有动脉分支（肿瘤供血动脉）。当通过微导管造影确认血液流入胃十二指肠动脉时，用线圈或微线圈使该路径栓塞，以防止化疗药物反流到胃和十二指肠。考虑到主要肿瘤病灶位置可能发生变化，在每个HAIC周期前应重复插入导管，必要时需重新定位导管。

共识建议：

1.不植入留置储液器系统是HAIC-FOLFOX治疗的首选给药方式，它可以重新调整导管位置以达到最佳的抗肿瘤效果，并避免输液港系统相关的不良事件（Adverse event，AE）；

2.如果肝内病灶已得到控制，而肝外病灶仍未控制，建议在HAIC治疗的基础上同步全身治疗。

3.出现明显肝内病灶进展或出现无法耐受的毒性反应时，应考虑停止HAIC治疗。

三、治疗方案

HAIC的治疗结果因治疗方案而异。以奥沙利铂为基础的HAIC治疗常用方案包括：单独HAIC-FOLFOX治疗、HAIC联合分⼦靶向药物(Molecular targeting agent，MTA)、HAIC联合免疫检查点抑制剂（Immune checkpoint inhibitors，ICIs）、HAIC联合ICIs及MTA的三联方案、HAIC联合经动脉化疗栓塞术（Transarterial chemoembolization，TACE）。（图3）

图3 目前以奥沙利铂为基础的HAIC治疗HCC主要输注化疗方案（APA：阿帕替尼；Cam：卡瑞利珠单抗；Sor：索拉非尼；Dur：德瓦鲁单抗；FU：氟尿嘧啶；FO：FOLFOX；IA：动脉输注；IV：静脉输注；Len：乐伐替尼；LV：甲酰四氢叶酸；Oxa：奥沙利铂；PO：口服；Ral：雷替曲塞；Tor：特瑞普利单抗）

共识建议：

1.目前主流治疗方案包括奥沙利铂（第1天3小时输注130或85mg/m2）、亚叶酸（第1天第3-5小时200mg/m2）和氟尿嘧啶（400mg/m2输注，然后2,400mg/m2连续输注46小时）。

2.应根据肿瘤血供、患者⼀般状况以及其他联合治疗等具体情况调整奥沙利铂的剂量、氟尿嘧啶的输注时间。

3.基于FOLFOX的HAIC治疗联合索拉非尼比单用索拉非尼具有更好的生存优势，可用于晚期HCC患者，尤其是门静脉癌栓患者。

四、并发症及处理

基于HAIC-FOLFOX治疗的并发症主要分为HAIC⼿术相关AE、输液相关反应以及FOLFOX方案或其他附加药物引起的药物相关毒性。总体而⾔，HAIC-FOLFOX治疗是⼀种微创且安全的治疗方案，AE发生率相对较低，多数AE可以通过对症治疗、减少或中断剂量而减轻。

血栓形成或导管尖端脱位导致的导管闭塞是常见的HAIC⼿术相关AE。注射肝素是为了防止导管放置后发生血栓性阻塞。当后续注射困难时，应注射肝素检查导管，如确认导管闭塞，应更换导管。如果发生导管尖端脱位，应将患者转移至数字减影血管造影室进行导管重新定位。

另外，需要注意的是，穿刺置管操作应轻柔、规范，以防止发生血管并发症（如狭窄、闭塞或假性动脉瘤），这种情况在临床上时有发生，必要时可使用抗凝剂。

在临床实践中经常观察到特定的腹痛，可能是由于与奥沙利铂输注相关的肿瘤快速缩小或动脉痉挛。⼀般来说，这种疼痛⼤多是在奥沙利铂输注过程中引起的，输注结束后可缓解。然而，⼀小部分患者可能是严重的急性腹痛，但通过暂停输注奥沙利铂或对症治疗（如输注利多卡因或山莨菪碱）可以很快缓解。

与全⾝化疗或酪氨酸激酶抑制剂（Tyrosine kinase inhibitor，TKI）相比，HAIC治疗的化疗相关毒性通常较为轻微，常见的AE包括血小板减少、中性粒细胞减少、呕吐、腹泻、肝功能损伤（即丙氨酸转氨酶升⾼、天冬氨酸转氨酶升⾼、总胆红素升⾼）和肾功能损伤（即肌酐升⾼）。

共识建议：

HAIC相关不良反应处理原则：1~2级不良事件，对症治疗，不调整剂量；对于3级或4级不良事件，应终止相应的灌注，并积极进行对症治疗，下⼀疗程应相应调整化疗药物剂量，必要时终止HAIC治疗。

总之，HAIC是⼀种经动脉治疗，将化疗药物直接输送到肿瘤相关的肝动脉分支，增加局部浓度，从而通过肝脏中更⼤的首过效应，有效减轻肿瘤负荷，降低全⾝毒性。然而，HAIC治疗HCC的治疗方案的多样性和研究质量的异质性，迫切需要一个标准的共识。中国肝细胞癌动脉化疗的共识建议优化了临床实践并改善HCC患者的预后。

参考文献：

Zhao M, Guo Z, Zou YH, Li X, Yan ZP, Chen MS, Fan WJ, Li HL, Yang JJ, Chen XM, Xu LF, Zhang YW, Zhu KS, Sun JH, Li JP, Jin Y, Yu HP, Duan F, Xiong B, Yin GW, Lin HL, Ma YL, Wang HM, Gu SZ, Si TG, Wang XD, Zhao C, Yu WC, Guo JH, Zhai J, Huang YH, Wang WY, Lin HF, Gu YK, Chen JZ, Wang JP, Zhang YM, Yi JZ, Lyu N. Arterial chemotherapy for hepatocellular carcinoma in China: consensus recommendations. Hepatol Int. 2024 Feb;18(1):4-31.

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