压疮的分级和预防

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如何正确变换体位？

1. 正确变换体位。

   采用小于30°度的翻身角度，极度消瘦，水肿，发热，长期卧床等高危患者翻身频率要增加，采用抬动布或滑动布来进行翻身，避免拖拉，翻身后抚平身下褶皱衣服、垫单、皮肤，大小便失禁要进行管理，避免长时间放置便盆或者接尿壶。

   坐轮椅是每隔15-30分钟转换中心，平躺患者每隔1-2小时转换体位。

2.正确选择和使用家庭防压用具

选择使用减压垫时，尽量选择有交替充气，有气孔，吸湿性好的，注意使用充气不能太足，应使患者略显陷入床垫。

3.预防压疮的措施

• 对待长期卧床患者，做到六勤：勤观察、勤翻身、勤按摩、勤擦洗、勤整理及勤更换。

• 注意观察患者皮肤温度，还应注意皮肤有无红斑，水肿和疼痛。

• ；对排泄物污染的床单，要及时更换清洗；保持皮肤清洁干燥，及时更换汗湿内衣，避免局部不良刺激。

• 解除压迫是预防压疮的主要原则。也是治疗压疮的先决条件，尽管各种床垫、坐垫和支具已不断改进，临床应用也取得较好的效果，但是最简单有效的预防措施还是定时变换体位。变换体位可预防患者同一部位长时间持续受压，间隔时间不应超过 2 小时，必要时可增加频率。翻身动作轻柔，不可拖、拉、拽。

• 患者处于各种卧位时应在骨突部位垫好软枕，减少压力过于集中。减轻骨突出部位的压迫。

• 根据病情使用气垫床。

• 平卧需抬高床头时，一般不高于 30°，半卧位时足底垫枕并屈髋 30°，并在髋窝下垫软枕。

• 长期卧床患者，在病情允许情况下每日进行主动或被动全范围关节活动，体位放置正确，舒适安全，肢体处于功能位。

• 可以下床活动患者，鼓励早期下床活动，预防压疮发生。

• 加强营养：营养不良的患者，因皮肤对压力损伤的耐受力下降，容易发生压力性损伤，所以要注意增加高蛋白、高热量、高维生素饮食，防止病人出现贫血和低蛋白血症。

• 糖尿病、血液病、长期服用激素、老年人等特殊人群，应关注皮肤变化。撕起胶布应格外小心，防止皮肤黏膜受损。

压疮的分期与护理

I 期：淤血红润期

皮肤完整，表现为红、肿、热、痛或麻木，出现压之不褪色红斑。此期皮肤完整性未破坏，仅出现暂时性血液循环障碍，为可逆性改变。

护理措施：

1. 避免身体局部继续受压，减少摩擦。

2. 保持床单位平整，干净。保持皮肤清洁，干燥。

3. 定时翻身，翻身时避免托、拉、拽。

4. 可使用赛肤润，水胶泡沫敷料等促进修复。

受压部位呈紫红色，皮下产生硬结。皮肤因水肿而变薄，常有水疱形成，极易破溃。 水疱破溃后表皮脱落显露潮湿、红润的创面，患者有疼痛感。

护理措施：

1. 水疱直径小于 0.5 cm，避免摩擦，防破裂，自行吸收。

2. 水疱直径大于 0.5 cm，碘伏消毒后，注射器进行抽吸，局部加压。

3. 水疱已破者，生理盐水清洗伤口，去除残留在伤口上破损表皮组织。

4. 根据渗液情况选择合适的新型伤口敷料。

全层皮肤破坏，可深达皮下组织和深层组织。 表皮水疱逐渐扩大、破溃，有黄色渗出液，患者疼痛感加重。

护理措施：

1. 生理盐水冲洗，去除伤口上的污物和坏死组织。

2. 可使用含银敷料，预防感染。

3. 进行分泌物细菌培养，对症抗感染。

4. 根据渗液情况选择合适新型伤口敷料。

IV 期：坏死溃疡期

坏死溃疡期为压疮严重期。坏死组织侵入真皮下层和肌肉层，感染向周边及深部扩展，可深达骨面。 坏死组织发黑，脓性分泌物增多，有臭味。

护理措施：

1. 生理盐水冲洗，去除伤口上污物。

2. 清除坏死组织，根据患者情况选择自溶性清创或机械性清创。

3. 进行分泌物细菌培养，对症抗感染。

4. 根据不同时期渗液特点，进行伤口渗液管理。

5. 根据潜行和窦道深度及渗出情况选择合适的敷料填充或引流。

   促进肉芽组织生长。

   不 可分期
   

全层组织缺失，创面基底部覆盖腐肉和焦痂。此期无法确定其实际缺损深度，彻底清创后可判断其深度和分期。

护理措施：

1. 遇黒痂进行井字划痕，间隙填入清创胶。

2. 黄色焦痂，根据患者情况选择自溶清创或机械清创。

   其他护理措施同 IV 期。

图文来源漫步潜行

编辑整理：护理传真 责任编辑：张昕芃