致1死！普宁流沙南自建房建筑施工7·3机械伤害事故调查报告公布

日前，普宁市应急管理局公布《普宁流沙南自建房建筑施工作业7·3机械伤害事故调查报告》。

报告显示：2023年7月3日，流沙南街道泗竹仔村发生一工人在工地施工时被升降机压到，后经普宁市中医院抢救无效死亡事故，造成1人死亡。

经调查认定，普宁流沙南村民自建房建筑施工作业“7·3”一般机械伤害事故是一起生产安全责任事故。

以下是事故调查报告全文——

普宁流沙南自建房建筑施工作业“7·3”一般机械伤害事故报告

一、事故基本情况

（一）涉事自建房情况

涉事自建房位于普宁市流沙南街道泗竹仔村吉安里15幢。吉安里15幢位于文竹南路泗竹仔村路段西侧。文竹南路现场路段南北走向，往南通往普宁大道，往北通往环城南路。现场吉安里15幢北侧是吉安里16幢，南侧是吉安里14幢，东侧是仁德楼，西侧是有德楼。吉安里15幢南北侧搭有脚手架，南侧脚手架外有一个电梯架，电梯轿厢位于一楼，轿厢内挂有一个控制器。

事故楼房占地面积约150㎡，共18层，已封顶。其土地属于城镇住宅用地，未办理相关施工许可手续。事故楼房用电为深圳市明锐居建筑工程有限公司于2017年1月6日向揭阳普宁供电局流沙南供电所申请，该用电主体主要用于泗竹仔村吉安区内的楼房建设临时基建用电。

（二）施工作业情况

2017年11月9日，黄某平与“恩龙房产”的代表人余某钦签署了《楼房合建合同书》，黄某平负责提供其位于普宁市流沙南街道泗竹仔村吉安里15幢楼地，“恩龙房产”负责出资建设17层楼房。建楼期间“恩龙房产”倒闭，仅建设了5层后停止建设。2021年9月5日，陈某龙、黄某平、秦某川三人签订了《楼房合建补充协议》。将黄某平楼房的剩余的建设工程交由秦某川继续负责建设。但由于土地纠纷问题，楼房并未继续建设。

2022年10月15日，秦某川、江某标、黄某平三人签订了《三人合伙干工程协议书》。协议将黄某平的楼房建设销售由三人合伙经营，并按比例承担分配盈利或亏损。后楼房便开始动工建设。

2023年6月28日，江某标通过秦某川介绍认识到了戴某城，两人约定了口头协议，让戴某城以包工不包料的方式，以每平方米100元的价格承包黄某平楼房的墙体砌砖工作。双方达成作业承接意向后，未签订书面承包合同和安全生产管理协议。在楼房建设期间，流沙南街道、城管执法局多次到事故楼房进行检查，流沙南街道分别于2023年2月10 日、3月22日、5月29日对黄某平开具《责令改正违法行为通知书》，要求黄某平立即改正，但未彻底完成“四清两断”。

（三）事故发生经过

2023年7月3日12时许，包工头戴某城安排工人刘某仔、袁某宋、伍某富、唐某银、邓某建、廖某秀到流沙南街道泗竹仔村吉安里15幢清理建筑垃圾。伍某富、唐某银在7楼作业，其余4名工人均在17楼作业。刘某仔在工作过程中先行下楼。大约过了15分钟，廖某秀在17楼听到南侧简易升降机旁传来声音，便到简易升降机升降口查看情况，看到刘某仔被卡在11楼和12楼中间。发现情况后，廖某秀便马上赶往11楼，并大喊告知17楼其它工友。同时，唐某银听到简易升降机运行及人喊叫的声音后，马上到简易升降机旁查看情况，发现有人被夹在11楼和12楼中间，就马上与伍某富一起赶往11楼。戴某城在工地对面的店铺休息，听到工地的方向有人喊叫，意识到工地可能出事了，就马上跑到工地并赶往11楼。

二、事故应急处置及评估情况

（一）应急救援情况

2023年7月3日12时30分许，包工头戴某城及几位工友们到达11楼事故现场后，立即开展救援。其中两名工友将刘某仔顶起来，避免其继续腾空。戴某城立即拿来工具，将简易升降机的边角铁块卸下，后将刘某仔解救下来，此时刘某仔已失去意识。随后，伍某富和唐某银使用简易升降机将刘某仔送到1楼地面，并开车将刘某仔送往普宁市中医院抢救，大约抢救了半小时，刘某仔便抢救无效死亡了。

（二）事故信息接报及响应情况

2023年7月3日13时许，普宁市公安局城南派出所接徐志祥报警，迅速组织警力到场处置；7月3日12时许，普宁市公安局城南派出所将事故情况报告给流沙南街道泗竹仔村干部黄某坤，黄某坤将情况报告给泗竹仔村书记主任黄某发，后泗竹仔村未将事故情况报送流沙南街道；16时许，普宁市公安局城南派出所将事故情况报告给流沙南街道党工委委员黄某豪，黄某豪向将事故情况报告流沙南街道党工委书记林某鹏，后流沙南街道未将事故上报普宁市委、市政府及市应急管理局。

（三）善后处置情况

事故发生后，江某标、黄丽君、黄海桐与刘某仔的家属保持积极沟通。在2023年7月5日，双方就刘某仔善后赔偿事宜已协商一致，并签订赔偿和谅解协议书。

（四）应急处置评估

包工头戴某城及邓某建、廖某秀等工人积极开展现场救援。江某标、黄某君、黄某桐积极与死者家属协商善后赔偿事宜，并就赔偿事宜协商达成一致意见，整个事故应急处置过程未发生次生、衍生事件，舆情和社会面平稳。泗竹仔村委会和流沙南街道办事处没有及时将事故上报。

（五）人员伤亡和直接经济损失情况

事故造成刘某仔1人死亡。广东省普宁市公安司法鉴定中心于2023年7月9日对刘某仔尸体进行死因鉴定，对刘某仔作出“死者刘某仔符合与钝性物体作用致口腔颌面部软组织挫伤引起周围软组肿胀出血堵塞呼吸道致窒息而死亡。”的鉴定结论，并出具《鉴定书》（编号为：普公（司）鉴（法尸）字〔2023〕158号）。直接经济损失129.8万元。

三、事故原因分析

（一）直接原因分析

刘某仔安全意识淡薄，未能发现简易升降机在使用过程中存在的安全风险，违规乘坐简易升降机，在本人不知觉的情况下，不慎被升降机卡在11楼和12楼之间，后抢救无效死亡。

（二）间接原因分析

黄某平、江某标、秦某川，作为事故楼房的厝主或者合伙人，未与戴某城签订相关承包合同；日常对工地的安全生产管理工作不到位，未能及时排查工地存在的安全生产隐患。

戴某城，作为包工头，未与刘某仔签订相关雇佣合同；日常对施工人员的安全生产培训教育不足，对施工人员的培训教育仅仅停留在口头上，未能及时发现并制止刘某仔违规乘坐简易升降机的行为。

四、有关单位存在的主要问题

1.流沙南街道泗竹仔村村民委员会。对辖区内的建筑施工作业管理不到位，开展安全生产巡查、检查工作不够深入细致，虽有对违建进行控停，但未能及时采取“四清两断”；没有及时将事故上报。

2.流沙南街道办事处。对辖区内的建筑施工作业管理不到位，开展日常安全生产巡查检查工作存在不足；没有及时将事故上报。

五、对有关人员和单位的处理建议

（一）建议免予追究责任的人员

刘某仔，安全意识淡薄，在作业现场违规乘坐简易升降机，因被升降机卡住，对事故发生负有主要责任。鉴于其已在事故中死亡，建议免予追究责任。

（二）已被司法机关采取强制措施人员

戴某城、江某标、秦某川、黄某平，未履行安全生产管理职责，对施工现场的安全管理不到位，未能对工人违规乘坐升降机的行为进行制止，造成事故发生，对事故发生负有责任，因涉嫌重大劳动安全事故罪，被公安机关采取强制措施，建议由司法机关依法落实处理。

（三）对公职人员的处理建议

事故调查组通过对相关情况和有关责任人进行调查取证，已认定性质为一般生产安全责任事故。对相关人员将线索移送纪检监察机关。

（四）其他处理建议

1.建议责成流沙南街道办事处向普宁市人民政府作出深刻书面检查。

2.建议责成泗竹仔村村委会向流沙南街道办事处作出深刻检查。

普宁流沙南自建房建筑施工作业“7·3”一般机械伤害事故调查组

（来源：普宁市应急管理局）