一文掌握实验室外周血筛查APL的分析思路

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作者：吕明念

单位：贵州省职工医院检验科

急性早幼粒细胞白血病（APL）是一种血液系统恶性肿瘤，占AML的5%-8%，易见于青中年，平均年龄为44岁。患者常以皮肤瘀斑、牙龈出血、感染、贫血等症状就诊于临床，其中以出血症状较为重。

约80%APL患者早期有凝血异常，且易合并弥漫性血管内凝血（DIC）和颅内出血，病情十分凶险，可导致10%-20%患者早期死亡。发现早期APL患者对诊断、治疗、减少死亡率具有重大意义。

本文就实验室外周血检查（血常规、凝血功能、乳酸脱氢酶等）筛查急性早幼粒细胞白血病过程进行综述，通过实验室外周血检查初步筛查出APL，给临床及时诊治该疾病提供有利的依据。

实验室筛查经过及分析

常见病例患者短期内出现一个或多个如下症状：持续的疲劳、头晕、面色苍白或呼吸急促、不明原因瘀伤、月经量过多、反复感染等，就诊于当地小医院、予吃药或输液治疗，治疗后症状未缓解，查血常规提示异常，建议到上级医院进一步诊治。为求进一步诊疗就诊于上级医院，入院完善相关实验室辅助检查，实验室发现相关结果异常：

1. 血常规异常

APL患者通常伴有贫血、出血等临床症状，以此为血常规异常判断标准：WBC<4×109/L、WBC>10×109/L、PLT<100×109/L、男性Hb<120g/L、女性 Hb<110g/L；其中血常规以三系减低及WBC升高、Hb降低、PLT降低的APL较常见[1]。下图均为不同类型的血常规异常APL结果：

2. 触犯复检规则

设定复检规则：① 二系或三系减低者（并符合PLT减低）、② WBC升高或不分类者（伴PLT和/或Hb减低）、③ 单系单核（Mon）>10%者（伴PLT和/或Hb减低）、④ 散点图出现异常[2]。对于以上情况之一者进行涂片镜检。

3. 散点图异常

• WBC>10×109/L分类散点图

因白细胞计数明显增加，仪器分类识别到胞体较大、细胞内容物比较复杂的细胞；粒细胞区域明显上移，至中部最为密集；在粒细胞区域和单核细胞区域可出现大量异常散点（仪器也会识别不出异常细胞，也可呈灰色散点）[3]。

• WBC介于4-10×109/L分类散点图

因白细胞数量处于正常范围，散点聚集于成熟中性粒细胞上方，在幼稚粒细胞区域及上方出现大量高荧光散点，部分与单核细胞区域有融合[3]。

• WBC<4×109/L分类散点图

因白细胞计数较少，粒细胞区域明显上移，在成熟粒细胞区域上方出现大量杂乱的高荧光散点，部分可见与单核细胞区域模糊融合[3]。

对于以上散点图异常患者，考虑可疑APL，进行涂片染色镜检。

4. 涂片镜检

异常早幼粒细胞形态特点： 胞体大小不等，呈圆形、椭圆形或不规则形；胞核呈圆形或不规则形，可见蝴蝶形、分叶形，染色质细致疏松，可见核仁；胞浆量丰富呈蓝色，可见较多粗大的紫红色颗粒，见内外胞质现象及柴捆样Auer小体。

在对异常早幼粒细胞典型形态特点把握较好的情况下，APL镜检准确率可达94.12%[4]。但镜检非APL诊断金标准，形态特点相似的情况下存在假阳性可能，有病例报道高度疑似APL，最终确诊为M2a。

设定早幼粒细胞>3%且早幼粒细胞>原始细胞[4]，可提高APL与非APL型AML间的区分概率，此患者高度疑似。

柴捆样细胞（Auer小体>3根）检出率高，但百分占有率低，需仔细查找（如下图）。

APL初诊病人血常规三系减低及WBC升高、Hb降低、PLT降低患者较常见；血常规WBC正常或升高者，涂片镜检检出率较高；WBC明显减低者检出率减低，需离心并吸去部分血浆再推片检测，可提高APL检出率。

5. 外周血血液报告

• 细胞数量与形态学特征

白细胞数量明显减少/升高，异常早幼粒细胞占XX%，其胞体大小不等，呈圆形、椭圆形或不规则形；胞核呈圆形腻味不规则形，可见蝴蝶形、分叶形，染色质细致疏松，可见核仁；胞浆量丰富呈蓝色，可见较多粗大/细小的紫红色颗粒，见内外胞质现象及柴捆样Auer小体。

• 检验诊断/结果

白细胞数量明显减少/升高，异常早幼粒细胞占XX%，形态考虑急性髓系白血病（APL）可能性大。建议做骨髓细胞形态学、细胞及分子遗传学（PML-RARa 融合基因）检查以明确诊断。

备注：当发现高度疑似APL时，应立即与临床沟通。

6. 其他检查

• 凝血功能

APL患者常伴有凝血功能的异常，包括PLT及FIB水平降低、PT及APTT延长和FDP、D-D水平升高[5]，大多数APL患者初诊及化疗之初有FDP、D-D明显增高[4]。

但上述部分指标无异常的患者也存在以严重出血为主要临床表现的病例。有研究发现，凝血功能指标不是APL患者早期出血事件的危险因素。

• 乳酸脱氢酶

LDH是一种糖酵解酶，广泛分布于人体组织中，在正常组织或细胞恶变后，由于肿瘤细胞中基因控制失调， LDH合成增多，通过细胞损伤及能量代谢障碍的机制，肿瘤细胞内LDH释放增多，在急性白血病患者中，LDH值升高。

有研究提示，血清LDH变化与肿瘤的生长、浸润明显相关，且可作为肿瘤标志，以估计其预后、监测疗效。大多APL患者可见LDH升高[6]。

• 合并其他并发症及相关检查

中枢神经浸润：APL可发生髓外浸润，可有眼底及中枢神经系统白细胞，相关检查有：脑脊液涂片检查白血病细胞、流式细胞术检测脑脊液白血病细胞等；

感染：hs-CRP、细菌培养、PCT、白细胞介素等；

分化综合征：对症做相关检测（随着ATRA及砷剂在临床的广泛应用，诱导治疗后的分化综合征成为常见的严重并发症，主要表现为发热、体重增加、外周水肿、呼吸困难和肺间质浸润、胸膜心包积液、低血压和急性肾功能衰竭）。

7. 完善MICM明确诊断

总结

综上所述，临床将可疑患者血液样本送至检验科，观察血常规指标和散点图异常情况可初步为APL的诊断提供重要信息；当实验室发现患者血常规结果异常、触犯复检规则（数值异常或散点图异常等）时，具有相应资质的检验人员将进一步行涂片镜检，当发现血细胞形态异常、形态高度疑似异常早幼粒细胞时，可作为筛查APL及病情监测的重要依据 ，可初步筛查出绝大多数APL。

由于APL发病初期，患者往往处于DIC的高凝阶段，其出凝血指标检测结果有重要价值，D-D、FDP检测对于疾病是否处于DIC前期的判断有显著的价值。两者联合在急性早幼粒细胞白血病的早期诊断、早期治疗中具有重要的临床意义。结合APL在形态学、凝血功能等项目检查上的特点，可增加该疾病的诊断阳性率。

但APL也存在相关特点不典型的病例，需加以鉴别。形态学表现包括粗颗粒（经典）型和细颗粒（少颗粒）型。典型的APL骨髓细胞形态学上有较明显的特征，少颗粒型形态学不易诊断，与典型APL比较有所不同，易与M2b相混淆。

通过外周血相关检查，临床医生提高了对APL各项实验检查特征的认识，对于及早进行骨髓穿刺、早期确诊并及时有效治疗、降低死亡率起到至关重要作用。但最终确诊APL还需MICM（绝大多数患者具有特性染色体易位t(15;17)(q22;q12)，形成PML-RARa融合基因）。

APL是临床最有希望治愈的急性白血病，当外周血检查发现高度疑似APL时，应立即与临床沟通，这对出血症状和凝血检查改变不明显或就诊于非血液科的APL患者的早期诊治有着重要的导向作用。

【参考文献】

[1]马文媛,梁勤.血常规指标的变化特征和散点图异常对白血病的诊断价值[J].甘肃科技,2019,35(21):128-130.

[2]肖作淼,叶萍,钟明星,肖九长,陈先春,王小中.外周血形态复检规则设定在急性早幼粒细胞白血病早期诊断中的应用[J].中国卫生检验杂志,2015,25(24):4256-4259.

[3]周杰 , 杨小理 , 李娇丽 , 等 .Sysmex-XN WDF 通道散点图对急性早幼粒细胞白血病的价值 [J]. 世界最新医学 信息文摘 ,2020,20(37):113-114.

[4]张笑芸.外周血涂片镜检联合纤维蛋白（原）降解产物、D-二聚体检测在急性早幼粒细胞白血病早期诊断中的应用[C]//浙江省医学会检验医学分会、浙江省医师协会检验医师分会.2019年浙江省检验医学学术大会论文汇编.[出版者不详],2019:137. DOI:10.26914/c.cnkihy.2019.103712.

[5]金鑫.初发急性早幼粒细胞白血病采取凝血指标检测的临床价值研究[J].中国现代药物应用,2021,15(19):91-93. DOI:10.14164/j.cnki.cn11-5581/r.2021.19.034.

[6]李少兰.急性早幼粒细胞白血病实验室检查分析对临床诊断及治疗预后的意义[J].中国医药科学,2016,6(05):172-175.

来源：检验医学网

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