金山漕泾镇创新“医药护”联合服务：门诊至居家无缝衔接，全程守护健康

“医生，我老伴的血糖一直控制得不是很好，还出现过低血糖，真不知道怎么办才好……”近日，金山区漕泾镇社区卫生服务中心的药师团队，在漕泾镇汇安小区开展居家药学服务时，遇到杨阿婆的老伴前来寻求指导和帮助，药师团队当即分派小分队抽身前往杨阿婆家中。

在诊疗过程中，药师何兴美了解到杨阿婆患有糖尿病十余年，但用药依从性较差，生活及饮食习惯不自律，导致血糖不稳定。药师团队在杨阿婆家中认真地纠正其错误的用药及日常饮食习惯，现场指导了胰岛素笔的正确使用方法，并主动帮杨阿婆清理了家庭药箱，淘汰过期药品。一周后，杨阿婆来到漕泾镇社区卫生服务中心糖尿病“医药护”联合门诊，对近期自己的血糖控制情况作“汇报”，现场坐诊医生金超琼耐心予以指导解答，并叮嘱杨阿婆一定要“管住嘴、迈开腿”，调整好自己的日常生活饮食习惯，争取早日让血糖稳定下来。

据了解，漕泾镇社区卫生服务中心糖尿病“医药护”联合门诊是一个由专业医生、药师、护士三人组成的特别门诊，于每周四开诊，为患者提供糖尿病诊疗、合理用药指导、健康教育、血糖监测护理及生活习惯指导等服务，让患者一次就诊便享受医疗、药学、护理“三位一体”的大会诊。糖尿病患者在这里初次就诊后，后续都由这个团队负责跟踪治疗，除了门诊的专病诊疗以外，“医药护”团队还会对患者进行线上、线下的跟踪随访以及一对一的健康指导。

在“医药护”联合门诊服务过程中，总会遇到行动不便的老年患者，为此，漕泾镇社区卫生服务中心不断调整健康服务模式，将“医药护”联合服务延伸至村居（委）及村居民家中。前不久，家住阮巷村明华小区范阿婆发现自己的两支胰岛素注射笔无法使用，在家人的陪同下来到“医药护”联合门诊，糖尿病专科护士俞益红检查后发现胰岛素笔是由于药液已全部用完才导致的无法使用。由于时间仓促，当时没能花太多时间给范阿婆讲解相关知识，俞益红对范阿婆的病情一直记挂在心。在一次“药护”团队上门健康服务时，药师陈林、护师俞益红就组队走进了范阿婆家中，对范阿婆面对面开展糖尿病专科健康护理服务。“平时孩子们工作忙，我腿脚不便没人陪同也去不了医院，多亏有你们上门来健康服务！”范阿婆连连道谢。

自漕泾镇社区卫生服务中心糖尿病“医药护”专病门诊开设以来，管理在册的糖尿病患者约有209人，其中大多都是老年人，在“医药护”团队成员从门诊到居家的全方位跟踪服务下，患者们合理就医、规范治疗、依从性不断提高，血糖得到有效控制。去年，该门诊也成功创建“2023年度基层医疗卫生机构糖尿病规范化管理中心三星门诊”。

目前，漕泾镇社区卫生服务中心还开设了消化道疾病联合门诊和呼吸系统疾病联合门诊。漕泾镇社区卫生服务中心主任王芳表示，希望通过组建“医药护”联合团队，打造“线上+线下”“门诊+居家”的医疗服务形式，全方位形成服务合力，成为全镇村居民的“医”靠，更好地满足村居民多层次、多方位的健康服务需求。

（漕泾镇供图）