类风湿关节炎如何治疗？中国指南：10大临床推荐，一文读懂

近日，《中国类风湿关节炎诊断与治疗指南（2024版）》重磅发布，中国医学科学院北京协和医院风湿免疫科田新平教授就其主要内容进行了解读，我们对相关内容进行了整理，以飨读者。

工作组根据文献证据，结合临床实际，撰写了证据汇总和推荐意见决策表，提出了针对10个临床问题的推荐意见和相应说明，并采用GRADE方法对证据和推荐意见进行分级比较。具体内容如下。

01

推荐意见1：

• RA的早期诊断对治疗和预后影响重大，临床医师需结合患者的临床表现、实验室和影像学检查做出诊断（1A）

• 建议参照1987年ACR发布的RA分类标准与2010年ACR/EULAR发布的RA分类标准进行诊断（2B）

与1987年ACR的分类标准相比：

• 2010年ACR/EULAR分类标准对早期RA的诊断敏感性更高（72.3% vs. 39.1%），但特异性更低（83.2% vs. 92.4%）（尤其针对老年患者）

• 对于血清阴性RA患者的诊断敏感性偏低

• 将2010年分类标准应用于所有关节痛患者，可能会将部分非特异性关节炎患者误诊为RA，而1987年标准对骨侵蚀预测能力更佳

02

推荐意见2：

• 建议临床医师根据RA患者的症状和体征，恰当选用X线、超声、CT和磁共振成像等影像学技术（2B）

03

推荐意见3：

• RA的治疗原则为早期、规范治疗，定期监测与随访（1A）

• RA的治疗目标是达到疾病缓解或低疾病活动度，最终目标为控制病情，减少致残率，改善患者的生活质量（1B）

Boolean1.0标准[SJC≤1，TJC≤1，CRP≤1mg/dl，PGA≤1（0-10cm）]是临床常用的疾病评估指标，但研究提示Boolean1.0标准达标率低。2023年ACR/EULAR发布RA缓解标准，即Boolean 2.0标准，主要将患者对疾病的整体评价阈值从≤1改为≤2。一项纳入了4项RCT，共2048名受试者（1101名早期RA患者和94764已确诊RA患者）的研究显示，Boolean 2.0与SDAI或CDA缓解标准的一致性优于Boolean1.0，特别是在早期RA患者中，但当PGAy阈值进一步增加至大于2时，SDAI缓解和Boolean缓解的一致性明显降低。

04

推荐意见4：

• 对初始治疗或治疗未达标的患者，建议每1~3个月进行一次疾病活动度评估（2B）

• 对已达标者，建议每3~6个月进行一次疾病活动度评估（28）

RA BIODAM队列对开始/更换csDMARDs或bDMARDs的RA患者每3个月进行一次疾病活动性评估，共持续2年，结果显示，每3个月评估且持续采用T2T策略可提高RA缓解率。

05

推荐意见5：

• 治疗方案的选择应综合考虑疾病活动度及预后不良因素，同时兼顾关节外受累情况及合并疾病（1B）

06

推荐意见6：

• RA一经确诊，应尽早开始传统合成DMARD治疗（1A）

• 推荐甲氨蝶呤单药作为初始治疗的首选，当存在甲氨喋呤禁忌或不耐受时，应选择其他传统合成DMARD（1B）

目前国际各大指南均推荐甲氨蝶呤作为初始治疗的首选，其治疗RA的口服剂量通常为7.5~20 mg/周，并应根据病情、治疗效果及不良反应及时调整剂量。在甲氨蝶呤治疗时建议每周补充叶酸5 mg以减少不良反应。

07

推荐意见7：

• csDMARDs初始治疗或改变csDMARDs方案时可根据疾病活动度短期联合小剂量糖皮质激素（2B）

• 治疗过程中密切监测其相关不良反应，不推荐糖皮质激素单用、长期或大剂量使用（1A）

GLORIA（糖皮质激素LOw剂量）是一项国际、多中心、随机、双盲、安慰剂对照试验，旨在探究低剂量激素（GC）联合标准治疗（SOC）在老年RA患者中的有效性及安全性。研究纳入65岁以上的活动期RA患者，按照1：1随机分为GG组与安慰剂组，进行为期2年的观察。治疗2年后，与安慰剂组相比，GC组DAS28评分更低（P<0.0001），临床缓解率更高，GC可显著延缓患者关节损伤，表明csDMARDs联合小剂量GC可以增加缓解率。

08

推荐意见8：

• 单一csDMARD治疗3个月没有临床改善或6个月没有达到治疗目标，应调整csDMARD治疗药物，可更换或联合使用其他csDMARD，或使用一种csDMARD联合一种bDMARD/tsDMARD进行治疗（2B）

DMARD、生物制剂和JAK抑制剂均可增加缓解率，头对头研究表明更换或联合csDMARDs与加用bDMARDs/tsDMARDs无显著疗效差异。

09

推荐意见9：

• RA患者病情持续缓解至少6个月以上，可以考虑减少DMARDs（bDMARDs/tDMARDs或csDMARDs）的剂量，减量过程中需严密监测，谨防复发（2C）

• DMARDs联合治疗的患者，如一种药物减量后病情仍能够持续缓解，可考虑逐渐减停该药物（2C）

10

推荐意见10：

• 对RA患者应进行健康教育（包括疾病性质、病程、治疗、自我管理）和心理支持（1A）。

• RA患者应进行生活方式调整（包括戒烟、控制体重、合理饮食和适当运动等）（1A）。

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