孩子下肢疼痛一月有余，竟是白血病所致？

作者 | 杨国宇

原属单位 | 淮南市妇幼保健院检验科

进修单位 | 蚌埠医科大学第一附属医院检验科细胞室

01

前 言

急性淋巴细胞白血病（acute lymphoblastic leukemia，ALL），又称为急性淋巴母细胞性白血病，是一种来源于T/B细胞系幼稚淋巴细胞或者淋巴祖细胞的一种肿瘤性疾病。2008年世界卫生组织（WHO）认为，急性淋巴细胞白血病与淋巴母细胞性淋巴瘤（LBL）本质上并无明显区别，只是二者所引起的临床症状有区别，因此将ALL合并入淋巴瘤分类，称之为淋巴母（原始淋巴）细胞性白血病/淋巴瘤和T淋巴母（原始淋巴）细胞性白血病/淋巴瘤。

当患者临床症状较轻，无或有轻微血液及骨髓浸润时，诊断为淋巴瘤；当患者病情较重，且原幼淋巴细胞广泛浸润血液及骨髓时，依据第5版《临床血液学检验》骨髓中原幼淋巴≥25%时，诊断为急性淋巴细胞白血病。

02

案例经过

患儿，六岁，以“发热五天，间断下肢疼痛一月余”为主诉入院。患儿5天前无明显诱因下出现发热，体温最高38.9℃，无畏寒寒战，无抽搐及皮疹，双下肢及髋部疼痛，于当地诊所输液治疗后，仍反复发热，疼痛未见好转，遂前往上级医院就诊，门诊血常规提示血红蛋白及血小板减少，门诊拟“①感染性发热. ②中度贫血. ③血小板减少”收住。

既往史：无，平素健康状况良好。

遗传史：无与疾病相关的遗传或遗传倾向的病史及类似本病病史。

入院查体：T：36.5℃，P：92次/分，R：20次/分，BP：-mmHg。神志清楚，精神欠佳，营养发育良好，皮肤黏膜无黄染，弹性好，面色苍白，头颅无畸形，虹膜无黄染，瞳孔光反射灵敏。扁桃体无肿大，双侧胸廓饱满，对称，呼吸运动对称，呼吸节律规则，无其他明显异常。

影像学检查：腹部彩超提示脾脏肿大脾门处低回声灶，考虑副脾可能。其他无明显异常

入院相关实验室检查如下：

血常规分析

生化常规+心肌酶谱

降钙素原

凝血功能

铁蛋白

为进一步明确诊断，临床送检血细胞及骨髓细胞形态学检查，采片结果如下。

血涂片，瑞吉染色×1000

骨髓片，瑞吉染色×1000

骨髓片，POX染色×1000

03

案例分析

患儿不明原因发热伴随下肢疼痛为特征。不明原因发热是临床上的疑难杂症，其病因分布广，鉴别诊断困难。而形态学可以有效辅助临床查明发热原因。而此案例中血液及骨髓形态报告显得尤其重要。

血液细胞形态学：涂片查见原幼样淋巴细胞，该类细胞圆形或类圆形，核染色质较细致，部分细胞核可见折叠，少数淋巴细胞可见核仁，胞浆量少，无颗粒。计数后原幼淋巴细胞占比约41%。

骨髓细胞形态学：骨髓涂片计数原幼淋巴细胞占比91%，以幼稚淋巴细胞为主，此类淋巴细胞大小不等，圆形类圆形，核染色质较细致疏松，部分细胞核可见凹陷及折叠，核仁模糊，少数原始淋巴细胞可见清晰核仁，胞浆量少并可见空泡。其POX染色质100%阴性。

依据FAB依据FAB分型标准，此患儿骨髓中原幼淋巴细胞比例＞25%，故诊断为急性淋巴细胞白血病（ALL）。

目前急性淋巴细胞白血病在儿童白血病中占比高达76%，其致病因素有多种。列举如下：

①病毒感染：20世纪八十年代，从成人T淋巴细胞白血病患者中的细胞中发现C型反转录病毒，是第一个与淋系白血病及淋巴瘤相关的病毒。但是目前病毒与淋系白血病的关系还未能得到确定。

②化学因素：长期接触含有苯及其衍生物的物质。儿童ALL发病率在工业化国家较高，女性饮用被三氯乙烯污染的水质以及年龄大于60岁吸烟者ALL的发生率增高。而且孕产妇接触杀虫剂、被动吸烟等因素可能也会引起儿童ALL。

③放射因素：遭受核辐射的人群，急性淋巴细胞白血病发病明显增多；胎儿尚处在宫内时暴露于诊断性X射线可导致ALL发生风险轻度增加，但是其风险率会随着暴露次数增高。

④遗传因素：伴有唐氏综合征的儿童发生ALL的风险要增加10~30倍。

急性淋巴细胞白血病病程急且凶险。在疾病早期，患者多表现为发热，乏力，感染，贫血，骨关节疼痛等临床症状，若不能及时发现，后续演变成皮肤黏膜及多脏器广泛浸润性出血，在疾病的各个阶段还易并发中枢神经系统白血病（CNSL），缓解期CNSL是ALL复发及死亡的主要因素。儿童患病死亡率一般低于30%，但是成人死亡率高达50%。目前儿童ALL的疗效及预后明显优于成人ALL，总体上认为，儿童ALL已是可以治愈的疾病。

04

总 结

当儿童出现不明原因的发热迁延日久，进行性贫血，血小板减少，出血，骨关节疼痛（25%男孩有隐匿性睾丸白血病。表现睾丸无痛性肿大、阴茎异常勃起）等临床症状时，请及时进行更进一步的检查以明确诊断。越早发现，就越早能得到及时有效的治疗，显著降低患者死亡率。一直以来，骨髓穿刺检查都是血液病诊断的金标准。本案例中，骨髓细胞形态学在此次ALL诊断中起到了一锤定音的作用，为临床的确诊及后续治疗提供了有力支持。

05

专家点评

点评专家：寿县县医院检验科 副主任技师许峰

本例患儿出现了不明原因的发热，且比如他的血常规出现了贫血和血小板减少，同时伴有骨关节疼痛，这个是不是可以考虑急性白血病的表现？同时呢，我们通过血细胞形态发现，血液中存在着原始细胞，并最终通过骨髓象检查明确为急性淋巴细胞白血病，使患儿得到及时的诊治，展示了我们形态学的一个重要性，为临床提供了很大帮助，所以我们身为检验人需要把形态学这方面做好，才能对得起自己身上的白大褂，对得起病人。

参考文献

［1］许从容，王建中主编.临床血液学检验.第5版.北京：人民卫生出版社，2012.

［2］程涛，安刚，邵英起，张磊，徐泽峰主译.威廉姆斯血液学手册.第9版.北京：科学出版社，2020.

［3］叶天新, 马岚, 骆社丹. 急性淋巴细胞白血病的治疗进展. 中国临床解剖学杂志. 2015, 33(4): 301.

［4］秘营昌, 邹德慧. 中国成人急性淋巴细胞白血病诊断与治疗指南(2016年版). 中华血液学杂志, 2016, 37(10): 837-845.

［5］中华人民共和国国家卫生健康委员会. 儿童急性淋巴细胞白血病诊疗规范（2018版）. 北京：中华人民共和国国家卫生健康委员会官网.

说明：本文为原创投稿，不代表检验医学新媒体观点。转载时请注明来源及原创作者姓名和单位。

近期直播推荐

编辑：徐少卿 审校：陈雪礼