孙宁玲教授：发生率高达49.3%，夜间高血压管理有章可循

夜间高血压危害巨大，且可独立于日间血压预测心血管死亡及总死亡。但在临床实践中，夜间高血压经常采用常规诊室血压测量及家庭血压监测，因为不能观察到夜间的血压变化，所以难以识别、极易漏诊。且长期以来夜间高血压未得到充分重视，患者暴露在较高心血管风险中。研究显示，中国、日本等亚裔人群夜间高血压患病率高于白种人，可能与高盐膳食、盐敏感等有关。

近日，在“中国研究型医院学会高血压专业委员会第一届高血压研究与转化学术大会”上，北京大学人民医院孙宁玲教授对《夜间高血压管理中国专家共识》进行了解读。康迅网特整理如下，以飨读者。

一、定义与流行病学

1.定义

夜间高血压通常指在24 h动态血压监测（ABPM）中发现的夜间血压升高的一种临床情况。夜间时段一般是指23:00—05:00。

动态血压监测测量：平均夜间平均收缩压≥120 mmHg（1 mmHg=0.133 kPa）和/或舒张压≥70 mmHg即可定义为夜间高血压，不论日间血压如何。

2.流行病学

中国人群夜间高血压发生率高达49.3%，单纯夜间高血压较欧美更常见。

夜间高血压存在明显的地域、种族差异，中国人群夜间高血压高发，可能与高盐膳食、盐敏感等有关。

二、病理生理

夜间高血压的相关影响因素与病理生理机制复杂，与多种神经-体液调节因素改变有关（图1）。

注：CKD为慢性肾脏病，CHF为慢性心力衰竭，OSAS为阻塞性睡眠呼吸暂停综合征；杓型，夜间血压较日间平均下降10%~20%；非杓型，夜间血压下降＜10%；反杓型，夜间血压高于日间血压；超杓型，夜间血压下降＞20%；1 mmHg=0.133 kPa

图1 夜间高血压影响因素及机制示意图

三、易患人群及临床表型

1.易患人群

夜间高血压多见于老年人与合并糖尿病、慢性肾脏疾病（CKD）、阻塞性睡眠呼吸暂停综合征（OSAS）及失眠等患者。

研究显示，老年高血压患者中，62.4%存在夜间高血压。国内CKD人群队列研究显示，73%的CKD患者存在夜间高血压。而在糖尿病患者中，62.4%存在夜间高血压。临床应重视夜间高血压易患人群的筛查，建议实行ABPM筛查。

2.临床表型

《夜间高血压管理中国专家共识》首次明确了夜间高血压的临床表型。

根据ABPM结果，存在夜间高血压者多数表现为日间－夜间持续性高血压，部分患者为单纯夜间高血压（表1）。

表1 夜间高血压的临床表型

注：ABPM为24 h动态血压监测；1 mmHg=0.133 kPa

四、夜间血压与心血管事件的关系更密切

与日间高血压相比，夜间血压与心血管事件的关系更密切，显著增加肾脏衰竭及心血管事件风险（表2）。

表2 夜间血压与心血管终点事件

注：IDACO为国际动态血压监测与心血管结局数据库研究；ABC-H为高血压患者动态血压监测协作研究；JAMP为日本动态血压监测前瞻性研究；C-STRIDE为中国慢性肾脏病队列研究；CKD为慢性肾脏病

五、诊断与检测

ABPM和家庭自测血压（HBPM）是夜间高血压诊断与监测的重要手段。

24 h ABPM是夜间血压评估的常规方法，也是夜间高血压临床诊断的标准方法。夜间时段每30 min测量1次血压，最少有7个有效读数是ABPM夜间血压测量质量合格的标准。

经认证的具有夜间血压测量功能的家庭血压智能监测设备，也可用于家庭夜间血压评估，这种家庭智能监测设备与ABPM诊断夜间高血压的一致性良好，一致率在80%左右。荟萃分析显示，二者血压相差仅1.4/0.2 mmHg，可以用于筛查夜间高血压及对患者进行长期随访。一般来说，家庭智能血压测量设备需要至少连续两晚，每晚3个读数，是评估家庭夜间血压最低要求。

使用家庭智能血压监测设备监测清晨血压，有助于发现夜间高血压。清晨高血压中超过70%往往存在夜间高血压，清晨高血压是预测夜间高血压的有效指标。

六、治疗措施

原则上应控制在120/70 mmHg以下，并进行个体化治疗，可根据患者耐受情况，适当调整，合并冠心病、虚弱老年高血压患者等尤应注意。

1.去除诱因，治疗原发病

对于高钠饮食的夜间高血压患者，应当严格限制钠（盐）的摄入。由于不适当使用中、短效药物导致的未控制的夜间高血压患者，应换用长效降压药。

部分帕金森病患者常同时合并直立性低血压与卧位高血压，应审慎评估患者昼夜血压形态，选择适宜的夜间（卧位）高血压管理方式，避免发生跌倒等不良事件。

并存CKD、慢性心力衰竭、糖尿病、阻塞性睡眠呼吸暂停综合征、自主神经功能紊乱和部分继发性高血压等夜间高血压易患人群，应评估患者是否存在容量负荷过重和夜间交感神经激活，进行相应干预，并针对原发疾病进行有效治疗。如阻塞性睡眠呼吸暂停综合征患者采用持续正压通气改善缺氧，可使夜间血压显著下降。

2.生活方式干预

普通高血压患者改善生活方式的措施，包括限盐、合理膳食、戒除烟酒嗜好、适当体力活动、控制体重、改善睡眠、减轻精神压力等，均适用于夜间高血压患者。

钠摄入过多及盐敏感性特征与夜间高血压的发生密切相关。建议高血压肾病患者摄入钠＜2 g/d（氯化钠＜5 g/d），并且通过检测24 h尿钠评估或点尿估算钠的摄入量，以确定限盐是否达标。肾功能良好者可选择低钠含钾替代盐。

夜间高血压的发生也与睡眠环境不佳、睡眠障碍和焦虑紧张等精神心理因素有关，可对因处理，包括改善睡眠环境，保证夜间有效睡眠时间6~8 h。

存在精神紧张焦虑者可在医生指导下进行压力管理并进行个体化认知行为干预，必要时可寻求心理卫生专科医生帮助。

3.足剂量使用长效降压药物

足剂量使用长效降压药物是控制夜间高血压的重要手段。

研究证实，利尿剂、β受体阻滞剂、钙通道阻滞剂都属于线性剂量反应曲线的药物，剂量增加，药物疗效增加，但会出现剂量增高后的相关不良反应。血管紧张素转化酶抑制剂（培哚普利除外）及血管紧张素Ⅱ受体拮抗剂都属于平坦剂量反应曲线的药物，剂量增加到一定程度，药物疗效增加不显著，但药物作用时间显著延长，足剂量应用有助于改善夜间血压。

4.时间治疗学

时间治疗学的临床应用，目前仍存在争议。

时间治疗学是指根据生物节律在不同时段给药，以期获取最大疗效、降低不良反应，甚至改善预后的治疗策略。

既往针对夜间血压控制、非杓型高血压等开展过一些小样本时间治疗学及结合控释给药技术的探索，但结果不一。

国际高血压联盟共识声明建议，长效降压药物早晨一次服用以实现24 h血压控制，不推荐夜间服药。

临床实践中，对于日间-夜间持续性高血压，有采用在早晨服用长效降压药的基础上，下午或夜间服用中效药物以改善夜间血压。对于单纯夜间高血压，有研究显示，睡前服用中、短效降压药取得了一定效果，但上述方案总体有效性未经临床试验验证。此外，目前尚缺乏治疗单纯夜间高血压改善预后的证据。

5.具有明确降低夜间血压证据的创新药物

（1）血管紧张素Ⅱ受体拮抗剂

如阿利沙坦酯等。24 h动态血压研究结果显示，早晨口服阿利沙坦酯240 mg，1次/d，12周后，日间和夜间动态血压降幅分别为9.9/5.4 mmHg及10.4/5.4 mmHg。阿利沙坦酯降低夜间血压的优势除了与阻断肾素-血管紧张素-醛固酮系统的作用有关外，可能还与其减少尿酸和钠的重吸收有关。

（2）血管紧张素受体脑啡肽酶抑制剂

如沙库巴曲缬沙坦、沙库巴曲阿利沙坦钙等。亚洲一项以轻中度高血压患者为主的随机对照显示，应用沙库巴曲缬沙坦200 mg可降低日间和夜间血压的幅度分别可达11.4/5.9 mmHg及13.4/7.4 mmHg。

（3）钠-葡萄糖协同转运蛋白2抑制剂（SGLT2i）

如卡格列净、恩格列净、达格列净等。荟萃分析显示，和安慰剂相比，SGLT2i能使2型糖尿病合并高血压患者日间血压平均降低5.25/2.62 mmHg，夜间血压降低3.62/1.60 mmHg。

（4）盐皮质激素受体拮抗剂

Ⅲ期研究事后分析显示，应用盐皮质激素受体拮抗剂2.5 mg为基础进行降压治疗12周和28周后，反杓型患者夜间收缩压分别降低24.3 mmHg及25.5 mmHg，非杓型患者夜间收缩压分别降低14.2 mmHg及18.6 mmHg，反杓型和非杓型比例较基线明显降低。

（5）双重内皮素受体A/B拮抗剂

如阿普替坦等。阿普替坦12.5 mg或25 mg治疗4周后，日间收缩压可分别比安慰剂治疗多降低3.8和5.3 mmHg，夜间收缩压分别多降低5.1和7.4 mmHg。

尽管盐皮质激素受体拮抗剂和双重内皮素受体A/B拮抗剂还没有上市，但治疗夜间高血压临床效果明显，这为今后的血压管理提供了希望。

七、尚待解决的问题及未来的研究方向

当前对于夜间高血压，尤其是单纯夜间高血压的管理，还有诸多问题尚待解决。如夜间高血压的诊断，除ABPM外，HBPM尤其是智能可穿戴设备如何发挥作用；单纯夜间高血压的最佳治疗目标及干预策略如何等。

对于单纯夜间高血压的治疗，未来研究的方向包括以下5个方面。

（1）治疗夜间高血压能否改善预后？

（2）长效降压药早上或晚上给药对日间和夜间血压影响如何？

（3）中短效降压药夜间给药能否更有效控制夜间高血压，且避免日间血压过度下降？

（4）目前常用的五大类降压药哪一类更适合控制夜间血压？

（5）器械治疗如去肾神经术治疗夜间高血压，能否超越药物？

上述问题，多需要通过开展大样本、多中心RCT进一步明确。

编辑丨王申冲
审核丨卢璐
审稿专家丨北京大学人民医院 孙宁玲教授