2024 CSCO恶性肿瘤患者营养治疗指南更新要点一览 | 2024 CSCO指南会

2024年4月26日-27日，由中国临床肿瘤学会（CSCO）和北京市希思科临床肿瘤学研究基金会联合主办的2024 CSCO指南会在济南召开。在肿瘤营养专场，宁夏医科大学总医院夏羽菡教授、中国医学科学院肿瘤医院丛明华教授、海军军医大学第二附属医院（上海长征医院）柳珂教授对《恶性肿瘤患者营养治疗指南（2024版）》更新要点进行详细解读，医脉通整理如下。

一、肿瘤患者的营养治疗策略和方法

1．梳理文字

• 营养风险：因营养相关因素对患者临床结局（如感染相关并发症、理想和实际住院日、质量调整生命年、生存期等）产生不利影响的风险。

• 营养风险筛査：医务人员应用营养风险筛查工具来了解患者是否有营养风险，判断是否给予营养支持治疗的过程。

• 营养评估：医护人员和/或营养专业人员对患者的营养代谢、机体功能等进行全面检查和评估，以确定营养支持治疗适应证，预见可能的不良反应，制订适宜的营养计划。

• 营养治疗：指通过治疗饮食、肠内营养或者肠外营养等，起到预防/治疗营养代谢失衡或营养不良的治疗方法。

• 营养教育和膳食指导：指由专业人员通过面对面交流、集中宜教等方式，帮助患者及家属全面理解营养的重要性与必要性，并给予具体的饮食建议或者开具饮食处方，以帮助患者达成维持或增加营养摄入目标。

• 肠内营养（EN）：通过胃肠道途径为人体提供代谢所需营养素的营养支持方法。

• 口服营养补充（ONS）：当膳食提供的能量、蛋白质等营养素低于目标需求量的50%～75%时，应用肠内营养制剂或特殊医学用途配方食品进行口服补充的一种营养支持方法。

• 肠外营养（PN）：通过胃肠外（静脉）途径为人体代谢需要提供基本营养素的营养支持疗法，根据所起作用分为补充性肠外营养和完全性肠外营养。

• 恶病质：因饥饿或疾病造成严重人体耗竭的状态。病理生理学特征是摄入食物减少、营养素代谢异常和肌肉萎缩。可能给疾病的临床结局带来不利影响。

2．新增名词

• 自然饮食：指能经口摄入食物，且一日三餐所提供的营养能够满足人体生长、发育和各种生理、体力活动的需要。

• 管饲：通过导管将患者所需的流质食物、水、肠内营养液等注入胃肠道进行肠内营养的方法，包括经鼻胃/肠管（NGT/NIT）、内镜辅助下经皮胃/空肠造口（PEG/PEJ）、透视辅助下经皮胃/空肠造口（PFG/PFJ），如果存在食管梗阻，可采取外科手术胃/空肠造口。

二、肿瘤患者营养筛查、评估及常用工具

• 6小项目中新增：营养不良评估工具增加“GLIM标准诊断营养不良”Ⅱ级推荐；综合评估增加“膳食评估工具”Ⅲ级推荐。

• 注释中新增2个内容：注释d增加“GLIM标准诊断营养不良相关内容”；注释i增加“肿瘤患者系统性炎症相关内容：2018年欧洲老年人肌少症工作组会议，以及2019年亚洲肌少症工作组共识中关于肌少症诊断相关内容”。

• 修订6个表述。

循证依据：

• 一项荟萃分析显示，肿瘤患者中，与无营养不良的患者相比，GLIM诊断的营养不良患者的总生存期更短和术后并发症增加[1]。

• 一项前瞻性多中心数据显示MNA-SF to GLIM标准似乎是诊断中国≥70岁住院患者营养不良的首选[2]。

• 一项回顾性队列研究显示与无营养不良患者相比，GLIM诊断的中-重度营养不良患者的生存期显著缩短[3]。

• 一项前瞻性研究显示GLIM可评估术前营养状况、功能状态、癌症相关症状和生活质量，并且预测术后感染相关并发症的发生和伤口愈合情况[4]。

三、肿瘤患者的营养治疗策略和方法

• 肿瘤患者三阶梯营养治疗策略（Ⅰ级推荐）。

• 营养教育与膳食指导：是营养治疗的首要行驶，要贯穿于恶性肿瘤诊疗的全过程（Ⅰ级推荐，2A类）。

• 肠内营养：需要营养治疗的患者，经营养教育与膳食指导后，经口进食仍不能满足机体需求，则推荐肠内营养，首选口服营养补充（Ⅰ级推荐，1A类），因进食障碍等原因而摄入不足时可考虑管饲喂养（Ⅰ级推荐，1A类）。

• 肠外营养：需要营养治疗的患者，如果经口进食+肠内营养仍不能满足机体需要或肠内营养不可行，推荐肠外营养（Ⅰ级推荐，1A类）。

• 再喂养综合征：进食量明显减少持续5天及以上患者，推荐在最初几天时间里缓慢增加营养摄入（经口、肠内或肠外），采取预防措施以防止发生再喂养综合征，在营养治疗过程中，应补充维生素及微量元素，并监测生命体征及水、电解质平衡（Ⅰ级推荐，1A类）。

四、营养素

• 新增营养素8个项目（能量、水和电解质、碳水化合物、蛋白质、脂肪、微量营养素、肠内营养制剂的分类、肠外营养制剂的分类）Ⅲ级推荐和8个注释。

五、营养治疗与运动锻炼相结合

1.运动锻炼的目的

• 运动锻炼有助于维持患者的体重和肌肉量（Ⅰ级推荐，2A类），改善患者的肌肉强度、体能，减少抑郁、疲劳，改善生命质量（Ⅰ级推荐，2A类）。

2．营养治疗要与运动锻炼相结合

• 营养与锻炼相结合被认为是维持肌肉功能的最优方式（Ⅰ级推荐，2A类）。

3．运动锻炼的注意事项

• 运动锻炼过程中应避免发生运动相关的损伤（Ⅰ级推荐，2A类）。

4．运动锻炼的类型

• 有氧运动、抗阻运动和柔韧性运动。

5．运动锻炼的方式

• 低强度、中强度（指运动时说话但不能唱歌）和高强度（指运动时只能说简单的词，不需要停下来喘气）锻炼。

6．肿瘤不同治疗阶段的运动锻炼策略

• 肿瘤初始治疗阶段及进展阶段，可适当加强营养治疗及降低运动锻炼的强度，根据自身体力状况选择合适的运动方式和运动量（2A类），可降低不运动引起的肌肉萎缩风险，或专业教练指导下的中等强度体能锻炼，每周3～5次，每次持续10～60min（Ⅰ级推荐）。

• 康复期、无病生存期合理膳食及适当运动锻炼，有助于提高患者的生命质量及延长生存期，可参照健康人群的运动方式（2A类）。目前推荐的18～64岁健康成年人的运动建议：每周应进行150min中等强度或75min中高强度的运动锻炼，即每次30min（最好45～60min），每周至少5天，其中至少2天力量训练（Ⅰ级推荐）。

六、肿瘤患者围手术期的营养治疗

1．肿瘤围手术期患者管理

• 围手术期加速康复外科（ERAS）管理：营养管理包括避免术前长时间禁食，术前进食液体和碳水化合物，术后第一天尽早经口饮食，正确的液体管理（Ⅰ级推荐，1A类）。

• 正确选择手术时机及方式：对经确定有严重营养风险或严重营养不良的大型手术患者，应该接受围手术期营养治疗。

• 围手术期患者的血糖控制：围手术期患者避免高血糖和低血糖，尤其是术后计划进入重症监护病房或大手术患者。

• 反应患者术后临床结局的指标：C反应蛋白/白蛋白比值可反应患者术后代偿的恢复，与术后长期临床结局相关；术前较低的淋巴细胞/C反应蛋白比值（LCR）与结直肠术后短期和长期不良临床结局相关（Ⅰ级推荐，1A类）。

2．术前营养干预的指征

• 正常进食不能达到能量需求（Ⅰ级推荐，1A类）；存在营养不良或营养风险（Ⅰ级推荐，1A类）；预计围手术期超过5天不能进食或者预计摄入能量不足需要量50%超过7天（Ⅰ级推荐，1A类）。

• 存在营养不良或严重营养风脸的大手术患者，术前应给予7-14天营养治疗，严重营养风险的患者，建议延迟手术（Ⅰ级推荐，1A类）。

• 重度营养不良或严重营养风险的大手术患者，经口进食肠内营养无法获得充足营养时，推荐肠内营养联合肠外营养（Ⅰ级推荐，1A类)。

• 无营养不良、轻度营养不良或预计术后7天内可获取足量肠内营养的患者，术前肠外营养治疗无益处（Ⅰ级推荐，1A类）。

3．术后营养干预的指征

• 存在营养风险或营养不良的患者，术后经口进食仍不能满足营养需要时（1A类）。Ⅰ级推荐。

• 术后经口进食和肠内营养不能满足能量需求的50%超过7天，推荐肠内营养联合肠外营养（Ⅰ级推荐，1A类）。

• 对头颈部或腹部恶性肿瘤患者、围手术期作有明显营养不良的患者，预计术后经口摄入营养不足或有困难，推荐术后尽早（24小时内）开始管饲喂养；应以较低的滴速开始，根探患者耐受性5-7天达到足量营养摄入（Ⅱ级推荐，2A类）

4．营养素

• 患者能量和蛋白的需要量可按25～30kcal/（kg·d）和1.5g/（kg·d）来估计（1A类）；标准的整蛋白配方制剂适合绝大部分患者（Ⅰ级推荐，1A类）。

5．免疫营养

• 免疫营养素：对接受大型颈部手术或胸部手术的患者，推荐围手术期应用含有免疫调节成分的肠内营养（Ⅰ级推荐，1A类）；危重患者参照成人危重症患者营养治疗（Ⅱ级推荐，2A类）；围手术期应用PN时，可考虑添加谷氨胱胺或n-3 PUFA（Ⅲ级推荐，2B类）。

• 生态免疫营养：医生菌制剂的应用（Ⅱ级推荐）。

6．康复计划

• 将运动锻炼、营养管理、心理干预等有机结合的预康复计划有助于改善患者临床预后；术后营养、运动、心理三联康复计划是术前康复的良好延续（Ⅰ级推荐，1A类）。

7．营养干预的指征

• 营养筛查和评估应在肿瘤诊断时治疗期间进行，并在后续的每一次随访中重新评估（Ⅰ级推荐，1B类）。

• 存在营养不良或营养风险的患者（Ⅰ级推荐，1A类），每日摄入能量低于需要量的60%超过1～2周或预计7天及以上不能进食，或者因摄入不足导致体重下降时（Ⅰ级推荐，2A类）；口服摄入较低的患者，给予个体化营养教育与膳食指导±口服营养补充（ONS），确保充分的营养摄入（Ⅱ级推荐，2A类）。

• 头颈部肿瘤合并吞咽困难、严重口腔黏膜炎患者，经口摄入不足时，管饲比口服更有效，应尽早管饲（Ⅱ级推荐，2A类）。

• 进行高剂量化疗和造血干细胞移植的患者，入院时常规行营养筛查和评估，并每周评估，发现营养风险或营养不良时及时治疗（Ⅰ级推荐，2A类）。

8．保持体力活动

• 保持适量的有氧运动和/或抗阻运动以维持肌肉量（Ⅰ级推荐，1A类）。

9．评估和保持吞咽功能

• 头颈部肿块或食管癌患者应定期评估吞咽功能，有吞咽困难的患者应进行吞咽联系（Ⅰ级推荐，2A类）。

七、肿瘤患者放疗期间的营养治疗

• 营养筛查和评估应在肿瘤诊断时及治疗期间进行，并定期评估（Ⅰ级推荐，1A类）。

• 删除“肿瘤放疗结束后，经口摄入不足的患者（Ⅱ级推荐，2A类）”。

• 头颈部肿瘤同步放化疗期间，口服谷氨酰胺或者含有n-3 PUFA、精氨酸、核苷酸的免疫营养素可减轻口腔黏膜炎的严重程度（Ⅱ级推荐，2A类）。

循证依据：

• 2022年Sing Ean Tan等研究者的一项系统综述，检索和筛选了2011年1月至2021年5月期间发表的免疫营养素在接受放化疗的头颈部肿瘤（HNC）应用的研究，共纳入20项研究，涉及1535例患者。其结论为HNC患者在放疗和化疗期间补充富含免疫营养素的配方可能会改善或维持营养状况。HNC患者在放化疗期间补充谷氨酰胺可能会延缓口腔黏膜炎的发作并降低口腔黏膜炎的发生率[5]。

• 多国癌症支持治疗协会/国际口腔肿瘤学会（MASCC/ISOO）的粘膜炎研究小组进行了系统评价。结果显示接受同步放化疗的头颈癌患者，有两项随机对照研究显示口服谷氨酰胺能减轻放化疗期间口腔黏膜炎的严重程度[6]。

• E.Assenat等研究者进行了一项Ⅱ期、前瞻性、非随机研究，评估了免疫营养素对严重急性口腔黏膜炎的影响。结果显示，接受同步放化疗的头颈部肿瘤患者，给予免疫营养素干预后，其严重口腔黏膜炎发生率仅为12.5，而采用相同治疗方案的既往研究显示，严重口腔黏膜炎的发生率为45%。说明放疗期间补充含有n-3 PUFA、精氨酸、核苷酸的免疫营养素可减轻口腔黏膜炎的严重程度[7]。

• IMPATOX研究是一项观察免疫调节营养配方在头颈癌患者辅助放化疗期间作用的双盲、多中心Ⅲ期试验。结果显示在结束放化疗后1个月，在ITT、PP（172例患者）和亚组（≥75%依从性，n=112）分析中，治疗组之间3-4级黏膜炎的发生率没有观察到差异[8]。

八、肿瘤患者终末期的营养治疗

• 注释c添加了孕激素和糖皮质激素的使用注意事项：使用时仍需关注起不良反应，孕激素有血栓形成的风险，糖皮质激素有效时间短且有肌肉萎缩、胰岛素抵抗、感染增加的风险。

九、家庭营养治疗及随访

• 家庭营养的随访，病情稳定患者，建议每3～6个月随访患者的营养状态（Ⅱ级推荐，2A类）。

• 家庭营养是肿瘤患者营养治疗的重要组成成分，注释a添加了Enrico Ruggeri等研究者的研究，家庭人工营养可以有效避免73%的接受治疗的患者因营养不良而死亡，并在90%的病例中维持和改善生命质量。

• 家庭营养的路径选择的营养治疗团队中添加了药剂师和心理咨询师，由于接受长期肠外营养的患者还面临着特殊的身体、心理及情绪问题，需要关注，建议患者、家属与专业人士共同面对、解决。

• 网络随访在病情监测、健康教育等方面正发挥着越来越重要的作用。注释p中添加了对于随访期间病情稳定的肿瘤患者，网络随访包括微信群、远程会诊、在线咨询等，在病情监测、健康教育等方面发挥了积极作用。

循证依据：

• 意大利的一项大样本观察性研究结果显示，家庭人工营养可以有效避免73%的接受治疗的患者因营养不良而死亡，并在90%的病例中维持和改善了生活质量[9]。

• 在美国进行了一项针对需要长期家庭肠外营养（HPN）年轻人的调查活动，以了解参与者在HPN生活中面临的挑战，结果发现接受HPN的患者面临着特殊的身体、心理及情绪问题[10]。

• 一项系统回顾和荟萃分析纳入了13篇发表文献，研究发现，远程医疗干预措施可以讲老年人的蛋白质摄入量每天提高0.13克/公斤体重[11]。

• 一项系统综述结果表明，家庭远程康复改善了吞咽和口服喂养的安全性、营养状况以及吞咽相关的生活质量；减少负面情绪；提高吞咽康复依从性；被参与者评为非常满意和支持；并且具有成本效益[12]。

参考文献：

[1]Ryota Matsui, Kazuma Rifu, Jun Watanabe, et al. lmpact of malnutrition as defined by the Gllvcriteria on treatment outcomes in patients with cancer: A systematic review and meta-analysis [J]. Clin Nutr,2023,42(5):615-624.

[2]XU JY, ZHU MW, ZHANG H, et al. A cross-sectional study of GllM-Defined malnutrition based onnew validated calf circumference cut-off values and different screening tools in hospitalised patients ovel70 years old [J].J Nutr Health Aging,2020,24(8):832-838.

[3]Zhang X, Tang M, Zhang Q, et al. The GLlM criteria as an effective tool for nutrition assessmentand survival prediction in older adult cancer patients [J] .Clin Nutr, 2020, 10: 0261-5614 (20)30405-30402.

[4]Shanjun Tan, Junjie Wang, Feng Zhou, et al. Validation of GLlM malnutrition criteria in cancerpatients undergoing major abdominal surgery: A large-scale prospective study [J]. Clin Nutr, 2022,41(3):599-609.

[5]Front Nutr. 2022 Feb 25;9:821924.

[6]2019 Oct;27(10):3997-4010.

[7]Clin Nutr ESPEN 2011;6:e171-7.

[8]Am J Clin Nutr.2020 Dee 10;112(6):1523-1531.

[9]Clin Nutr.2020 Nov;39(11):3346-3353.

[10]JPEN J Parenter Enteral Nutr.2021 Mar;45(3):499-506.

[11]Maturitas.2018 May;111:31-46.

[12]J Med Internet Res.2023 Sep 8;25:e47324.

审校：Squid

排版：KIKI

执行：Ryland

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