注意啦，骨关节炎爱找肥胖人士！如何治疗摆脱痛苦？

*仅供医学专业人士阅读参考

你的关节炎好了吗？

撰文：张泰胜

随着饮食和工作模式的持续改变，我国社会从过去以体力劳动为主的农耕时代逐步迈向以久坐办公为特征的现代生活方式。

经济发展快速的时代，慢性病时代也逐渐映入眼帘：肥胖在慢性病的发生中具有核心地位，诸多疾病均与肥胖密切相关。印象中大家都对肥胖相关的疾病耳熟能详：糖尿病、高血压、高脂血症等。

然而，您可曾了解，肥胖不仅关乎外在形象，更对我们的关节甚至是日常出行构成严重威胁。

膝骨关节炎

骨关节炎（OA）已成为我国乃至全球范围内最为常见的一种严重致残性关节疾病，其危害程度不容忽视。据预测，至2025年，OA病患将攀升至第四大致残性疾病。此病作为一种全身性疾病，常见于膝关节、髋关节等大关节部位，且呈现出逐渐年轻化的趋 势 [1] 。

膝关节OA是所有OA中最常见的类型，在成年人中占据6%[2]。在过去，OA常被认为是老寒腿。通常在天气寒冷时，关节炎发作，引发疼痛，从而影响人们的日常出行。大众对关节炎的认知大多局限于寒冷天气会诱发关节炎的风险。虽然部分研究确实提示了这种关联，但并非绝对无疑，其准确性存在一定争议[3]。

然而，过去人们出现骨关节炎（OA）的诱因更多地与长期负重或体力劳动有关。随着年龄的增长，关节老化、退行性病变以及不恰当的使用膝关节等因素，逐渐导致该疾病的发生[4]。

然而肥胖人数的不断增加，OA的发生率也在逐渐攀升。群众对代谢性疾病的重视程度远大于对OA的关注。当日常活动受限而无法进行时，长时间的卧床和久坐休息会导致体重持续增加，进而陷入一种恶性循环。

OA与肥胖的关系

当前，OA在临床中可分为五种亚型：以负荷、结构、炎症为、代谢及系统因素型[5]。尽管这五种临床分型似乎各自具有一定的特点，但实际上它们在临床实践中密切相关，相互影响。

■适当的肥胖对骨骼的好处可体现在以下情况：

(1）适度肥胖所导致的脂肪增加，不仅在静态状态下对骨骼产生压力，而且在运动过程中通过肌肉收缩对骨骼施加动态负荷，进而增强对骨细胞的刺激，促进骨骼生长和矿物质沉积；

(2）适度肥胖能使机体代谢增加，细胞因子或激素分泌增多，进而促进骨量增长[6]。

■然而，过度肥胖对骨骼健康可能带来诸多不利因素：

(1）骨髓脂肪细胞在骨骼部位过度积聚将导致骨细胞活动失衡，骨转换减少，从而易于诱发早发性骨质疏松症。此外，骨脆性增强也会导致关节间的磨损加剧；

(2）众多研究表明，炎性细胞因子在过度肥胖引发的骨质流失过程中具有关键作用。骨髓微环境中的脂肪细胞增多会促使炎症和免疫调节因子大量分泌，如白细胞介素-6（IL-6）。IL-6不仅加速破骨细胞的生成与激活，同时还抑制骨保护素的分泌，导致成骨细胞分化减少，进而引发骨质流失和骨量降低；

(3）脂肪组织的堆积导致软骨下骨的弹性和骨小梁骨密度下降，使得软骨下骨的完整性变得脆弱，同时破坏了关节与软骨下腔室之间的屏障。由此，各类细胞因子和脂肪因子得以直接接触到关节软骨，进而诱发骨关节炎[6]；

(4）超重体型对膝关节的影响不容忽视。在步行过程中，膝关节所承受的作用力约为体重的2-3倍；而在跑跳过程中，这一数值甚至可高达6倍。短期内负重突然增加或长期高负荷，都可能导致关节软骨受损。一旦超过关节软骨的自我补偿能力，便会引发膝关节骨性关节炎[7]。

那是不是消瘦的群体不会有OA的困扰？

依据世界卫生组织（WHO）的定义，肥胖的判定是以腰围、腹围以及体质指数（BMI）为依据进行的[8]。当BMI小于18.5kg/m2基本可以认定为消瘦[9]。

无体重负荷的存在，无肥胖带来的代谢性疾病困扰，是否不会有发生OA的风险？

骨骼与肌肉组织作为人体不可或缺的组成部分，承担着维持机体正常功能的关键角色。它们在功能上紧密相连，共同维持人体的生理平衡。然而，随着年龄的增长，人体逐渐衰老，骨骼和肌肉组织的功能也随之减弱。

这种现象表现为肌肉质量和强度的下降，骨骼减少，关节稳定性降低，从而增加了老年患者跌倒的风险，甚至导致骨折的发生。这些状况将进一步限制老年人的活动能力，加速机体功能衰退，降低生活质量[10]。

其次，肌少症导致肌肉不同程度的萎缩。这种萎缩会使股四头肌的收缩功能减退，进而降低肌肉对关节间隙的保护作用，促使OA的发生。已确诊为OA的患者可能会因肌少症导致病情加重[11]。

膝骨关节炎的危险因素有遗传因素、种族、性别、年龄、肥胖、生活环境、职业、居住环境、过敏史、吸烟史、饮酒史、饮食习惯、运动、糖尿病史、高血压病史、高脂血症、高尿酸血症史、骨质疏松病史势[12]。尽管消瘦体型本身并非OA的危险因素，但随着年龄的增长，低体重指数（BMI）导致的肌少症患者，由于下肢肌肉力量不足，无法稳定骨骼，加之骨骼营养流失，从而诱发OA的发生。

日常如何进行自我识别OA？

当前针对OA的诊疗原则为及早诊断、及早治疗，以便尽快恢复工作和社会功能。早期识别OA也是诊治OA的第一步。在临床诊疗过程中，以下几个症状或体征具有显著的重要性：

(1）关节活动是否受限

针对关节活动受限的现象，需警惕骨关节炎的可能。许多患者在骨关节炎初期，正是由于关节活动受限的现象，才开始关注并重视病情。

(2）关节是否僵硬

许多骨关节炎患者会遭受关节僵硬的困扰。部分患者在早晨起床时，关节僵硬到无法动弹，须经过一段时间适应后才能逐渐活动。

(3）关节活动时是否发出摩擦音

骨关节炎患者在活动关节时，往往会产生关节摩擦的感觉，甚至在某些情况下，可以听到“咔嗒”声或其他摩擦音。然而，在疾病的早期阶段，这种症状并不一定出现。因此，一旦患者感受到此类症状，应当予以高度关注。

4）关节是否肿胀关节肿胀

滑膜炎亦是骨关节炎的一种表现，其主要成因包括劳累、受凉以及关节活动过度等因素，这些情况可能导致关节滑膜分泌大量滑液，进而引发关节积液，俗称滑膜炎。滑膜炎的反复发作，可视为骨关节炎发生的警示信号[4,13]。

如何选择药物治疗？

在肥胖人群中，OA主要侵袭膝关节，过度负重成为引发负荷型OA的常见因素。非甾体类抗炎药物（NSAIDs）是当前抗骨关节炎疼痛首选的一线用药。

■外用贴剂：

然而OA在老年群体中更为常见，加之老年群体的复杂性，如合并多种慢性病以及并发症、长期口服多种药物等，这表示在药物使用方面需要更加周全地考虑各种因素。

因此外用NSAIDs是治疗OA首选的一线镇痛药物，尤其适用于合并胃肠道疾病、心血管疾病、身体虚弱等老年群体[1]。

在成分类似的制剂中，膏剂与贴剂中，贴剂有更好的依从性。不同作用机制的外用贴剂可以互相联用，膝关节等浅表关节可以选择贴剂；手指关节等可以选择乳膏制剂[1]。常见不良反应除了NSAIDs本身风险外，其他的如用药部位的红斑、瘙痒、干燥和光过敏等[14]。

■口服制剂：

在过去，缺乏外用贴剂的情况下，口服药物成为OA患者缓解疼痛的首选治疗方法。长期使用口服药物导致许多患者承受了全身不良反应的风险。但鉴于许多老年群体合并多种并发症，常见如高血压、心血管疾病等。

为降低消化道出血风险，采取选择性抑制剂进行抗炎治疗。然而，此类药物可能引发血栓、心肌梗死、脑卒中、高血压、心力衰竭、动脉栓塞、阵发性房颤等心血管不良反应。影响心血管风险的因素包括：药物种类、剂量、用药时长、药物相互作用及患者自身因素等。此外，不同药物品种所带来的风险各有差异（参见图1）：

图1 不同NSAIDs安全性评价[15]

(1）心功能：依托考昔不推荐用于心功能II-IV患者；其他5种禁用于重度心衰患者；

(2）血压：依托考昔较其他四种更容易引起高血压，未充分控制血压稳定的患者不建议使用；

(3）血栓事件：这6种药物均可引起严重心血管血栓事件，应高度重视；

(4）重复或联合用药：重复用药也会增加心血管疾病风险；其次与血管紧张肽转化酶（ACE）抑制药联用，会降低后者降压效果[15,16]。

在实际临床应用口服制剂的过程中，需根据患者具体状况进行合理选用。口服制剂上不推荐两者联用。

参考文献

[1]中华医学会骨科学分会,中国骨关节炎外用药物临床实践指南[J],中华关节外科杂志,2023,17(3):301-037

[2]郭雨虹,黄鹏.膝骨性关节炎为什么越来越“年轻”?[C]//中国体育科学学会.第十三届全国体育科学大会论文摘要集——墙报交流(运动医学分会)(二).北京体育大学;,2023:3.DOI:10.26914/c.cnkihy.2023.079673.

[3]靳健.“老寒腿”真的是冻出来的吗[J].保健医苑,2023,(10):14-15.

[4]程鹏,祁军.告别不当运动,骨关节炎可防可控[J].大众健康,2022,(12):20-22.

[5]中华医学会风湿学分会,骨关节炎诊疗规范[J],中华内科杂志,2022,61(10):1136-1143

[6]张丽,卜淑敏.肥胖对骨骼的双重影响和机制以及在骨疾病中的作用[J].中国骨质疏松杂志,2022,28(04):585-589.

[7]姚秀峰.超重与膝关节骨性关节炎[J].健康向导,2023,29(02):8-9.

[8]Jaacks LM, Vandevijvere S, Pan A, McGowan CJ, Wallace C, Imamura F, Mozaffarian D, Swinburn B, Ezzati M. The obesity transition: stages of the global epidemic. Lancet Diabetes Endocrinol. 2019 Mar;7(3):231-240.

[9]中华医学会,肥胖症基层诊疗指南[J],中华全科医师杂志,2020.19(2):102-107

[10]罗宇,周平.肌肉减少症与骨关节炎之间的联系及共同发病机制[J].现代医学与健康研究电子杂志,2020,4(24):107-111.

[11]Eur Radiol. Author manuscript available in PMC 2023 Aug 24

[12]王欢,魏飞龙,马琼,等.膝骨关节炎危险因素的Meta分析[J].医学信息,2021,34(06):106-110.

[13]蔡启兰.膝关节骨性关节炎有什么护理措施[J].人人健康,2023,(17):119.

[14]中华医学会运动医疗分会,外用非甾体抗炎药治疗肌肉骨骼系统疼痛的中国专家共识[J],中国医学前沿杂志(电子版),2016,8(7):24-27

[15]江西省卫生健康委员会药政食品处,口服非甾体抗炎药临床镇痛综合评价 与遴选专家共识[J],医药导报,2023,42(9):1270-1280

[16] 奥东塔娜.非甾体抗炎药的心血管不良反应及用药监护[J].中国当代医药,2020,27(21):26-29.

本文来源：医学界风湿免疫频道

责任编辑： 向宇

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