从两个麻醉失败的病例，看如何打好下牙槽神经阻滞麻醉

病例1

一名45岁的白人男性，就诊前无任何医疗史，因慢性牙周炎病，从牙周科转诊到外科拔除左下7。常规下牙槽神经阻滞麻醉效果不佳。下面这张图是他的全景片，大家可以仔细看看全景片有什么问题。

病例2

病例2是左下3急性牙髓炎前来就诊的女性病人，下图放的是试尖片。这个病人在进行了碧蓝局部浸润麻醉和利多阻滞麻醉后，均出现了嘴唇及舌的麻木，患牙周围的牙龈及粘膜失去痛觉，但是在用高速手机进行开髓操作的时候，仍有剧烈的疼痛，且无法忍受。

如果在临床工作中，遇到了以上两种麻醉效果不佳的情况，应该怎么办？

首先我们来回顾一下相关的解剖结构，以便展开后面麻醉失败的原因分析。

上图是一个人类下颌骨的照片，在下颌升支的内侧面，我们能够看见下牙槽神经进入下颌骨的通道——下颌孔。我们通过这四条线段可以看见，下颌孔基本位于下颌升支内侧面的中心点。

那么我们在打完麻药退针的过程中，即从下颌升支内侧面的骨面开始，到口腔粘膜的这一过程中，依次会存在哪些重要解剖结构：

①首先是位于下颌升支内侧面骨面的下颌孔，是我们注射的目标位置；

②接下来，是下牙槽神经及血管；

③ 再向外，直接覆盖在下牙槽神经及血管外侧的是蝶下颌韧带；

④ 之后，是翼内肌；

⑤翼内肌再向外，是翼下颌韧带，也是翼下颌皱襞的位置；

⑥ 最后，是我们的口腔粘膜。

这里有一点需要提醒大家，大家看下面这张图。

注射针从进入粘膜开始到抵至骨面所穿透的组织并不包括翼内肌，注射针行进的路线其实是在翼内肌与下颌升支内侧面的间隙中。

所以，如果你在临床工作中，打麻药进针的过程中遇到了一种韧性的组织，刺破后会出现沙沙的声响，那你需要注意了，进针的位点太靠后了，针头已经进入翼内肌了，进针和退针的过程以及调转针头方向的时候不能用力过猛，否则卡在翼内肌中的注射针易折断。同时脑袋中也要有一个清晰的思考：这种情况下，推注麻药是有可能激惹到翼内肌的，病人会出现牙关紧闭的症状。

Helstead法

Helstead法首先于1884年开始应用于临床，注射目标区域就是下颌孔。那么我们以下颌孔为原点，将下颌升支内侧面划分为四个象限，根据下颌升支内侧面骨面的起伏凹凸（黄色为凹陷区，绿色为凸起区），我们可以发现，只有将麻药推注在I，II区域中的黄色区域，麻药才有可能在重力的引流下流入下颌孔，麻醉下牙槽神经。

同样，我们也可以依据解剖位置关系思考出为什么我们需要病人大张口？在保证视野清晰的情况下，大张口可以旋转下颌骨，抬高第二象限，使我们进针更容易打在下颌骨内侧面的凹面区域，提高麻醉的成功率。

Helstead法在临床中广泛被医生所使用，最重要的原因之一就是简单，但同时也带来了很多问题，比如下颌孔高位变异者麻醉无效，进针位置相对比较低，容易刺破下牙槽动脉、激惹翼内肌等等。

Akinosi法

阿基诺西Akinosi法，由医生阿基诺西Akinosi和瓦齐拉尼Vazirani于1977年发明，是一种适用于下颌孔高位变异以及病人无法大张口情况下，进行麻醉的下牙槽神经阻滞麻醉技术。

（Akinosi法神经阻滞的目标区域）

Akinosi注射法的步骤：

① 咬肌放松，下颌位于休息位（坐位闭口）

② 棉卷放置于上下唇之间，暴露注射视角

③ 进针点：位于下颌升支与上颌结节之间的缝隙

④ 进针方向平行于上颌第三磨牙牙龈粘膜交界面，且略高于交界面水平

⑤ 沿上颌第三磨牙牙槽突切线方向向颊沟上后方推进，直至针根与上颌第二磨牙远中齐平

⑥ 进针长度大概30~35mm

目标区域：在下颌升支上1/3高度

Gow-Gates注射法

另外一种经典的高位注射法，1973年由Gow-Gates医生发明的Gow-Gates注射法。

不同于阿基诺西法，Gow-Gates注射法需要病人大张口，注射目标是髁突颈部。

上图是浙江省人民医院目前所采用的一种改良式Gow-Gates高位注射法。辅助工具很简单，是一把超大号，且其中一条边缺损的三角尺，可以根据病人头的大小选择不同的尺寸进行匹配。选择好适合尺寸的三角尺以后我们就可以按照右边文字的描述进行麻醉操作。这个改良式的Gow-Gate注射法大大降低了麻醉技术的难度，减少了医生目测修改，调整注射路线的时间，提高了注射位点的准确性。

三种不同注射方式的优缺点。

对比

Helstead法

Gow-Gates法

Akinosi法

进针点

翼下颌皱襞与颊脂垫尖之间

上颌第二磨牙远中，相当于该磨牙腭尖高度为参考点

以下颌升支前缘稍内侧，高度于麻醉侧沿上颌膜龈联合线水平为参考点

适用范围

大多数患者适用

用于拔牙相关的口腔颌面外科手术

特别适合于张口受限或舌体大且不能控制的患者

优点

此法较为简单，为大多数医师所掌握

1针即可麻醉下牙槽神经、舌神经、颊神经、下颌舌骨肌神经和耳颞神经；回抽有血阳性率低

可同时麻醉下牙槽神经、舌神经、颊神经等；回抽有血阳性率低

缺点

若下颌孔异位或下牙槽神经的纤维分子通过副孔进入骨内时会导致麻醉失败

有报道会出现暂时性失明的并发症

注射针过长，存在断针的风险

病例1：

病例1失败的原因就是病人的下颌孔异位，常规的下牙槽神经阻滞麻醉根本无法有效麻醉下牙槽神经，此时我们就需要用到高位注射法。

病例2：

造成麻醉失败的原因主要有以上五点。仔细看我们可以发现其中有四点都是和炎症相关，而临床上为什么进行根管治疗，究其根本，就是炎症。因此，我们可以推断，炎症反应是有可能降低麻醉成功率的原因之一。

病例二就是这么一个因为急性炎症导致麻醉失败的案例。这个病人33颊侧有一个很深的龋坏，探针并不能探到穿髓点，有非常明显的冷热刺激痛和叩痛，常规行碧蓝局部麻醉和利多阻滞麻醉后，病人的嘴唇和舌都有麻木的感觉，33牙龈及周围的粘膜也失去痛觉，但是车针只要放在舌侧开始钻磨，病人就会感到剧烈疼痛，无法忍受。最终用探针在病人颊侧的深龋洞里扎了一个眼，穿通了髓腔和牙体外侧，再拿碧蓝针头从穿髓点深入髓腔进行髓腔内麻醉，完美地解决了下牙槽神经阻滞麻醉失败的问题。

关于阻滞麻醉后出现暂时性面瘫的问题。

通过询问和临床观察，我发现会在进行下牙槽阻滞麻醉的时候，针头不抵骨面就进行注射，往往最常容易出现暂时性面瘫的情况。不抵骨面推注麻药的行为，可能是由于不熟悉口腔内深部的解剖结构及组织关系，或者是觉得靠注射后麻药的渗透就可以麻醉下牙槽神经。虽然这种注射方式在某些医生的手里，成功率可能比失败率要高很多，但是仔细思考，这种方式往往也会带来更大的问题。

为什么注射针头要抵在下颌孔上方的骨面，骨膜下进行注射麻醉？麻药在骨膜注入，依靠重力顺着骨面引流会进入到下颌孔附近，从而麻醉下牙槽神经。

不抵骨面注射，没有明确的止点，如果注射针与中线的角度过小，或者注射位点太靠后，这些情况下针头就有可能绕过下颌升支后缘刺入腮腺引起暂时性面瘫，患者往往表现为同侧眼睛闭不起来了或者是同侧面部麻痹，表情僵硬。

暂时性面瘫是下牙槽神经阻滞麻醉的并发症之一，文献中报道造成这种情况的最常见原因就是针头绕开下颌支将麻药推注到腮腺内。为什么会把麻药推进腮腺内？就是因为在打麻药的时候没有一个明确的骨性止点。因此我们以后在进行下牙槽神经阻滞麻醉时，最标准的做法就是抵住骨面注射，给自己一个明确的注射止点。

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