一例犬免疫介导性血小板减少症的治疗分享

作者：陈桑桑

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摘要：免疫介导性血小板减少症（IMT）是一种导致犬血小板数量显著下降的疾病，其临床表现为出血倾向增加。研究发现，IMT更常见于中老年犬，尤其是可卡犬、古代英国牧羊犬、德国牧羊犬和贵宾犬。主要症状包括皮肤瘀点、瘀斑和黏膜出血。实验室检查显示血小板计数显著下降，而CBC和血涂片检查有助于排除其他病因。治疗主要依赖于免疫抑制剂，如泼尼松龙，且对于难治性病例，长春新碱和环孢素的联合使用显示出较好的疗效。复发率约为15%，且复发病例的管理更具挑战性。IMT的诊断依赖于排除法和实验室检查，而治疗则以免疫抑制为主。

关键词：免疫介导性血小板减少症；犬；诊断；治疗；预后。

一、基本信息

宠物名字：宝宝；性别：公；年龄：11 岁；品种：贵宾；来源：家庭饲养；粮食：犬粮；饲养环境：家里两条狗。

二、病史

1. 主诉：昨天出现黑便，成型偏软，精神食欲正常，昨日带到宠物店洗澡 发现全身紫癜，发病部位主要集中在腹部，食欲精神都比以前差，经常和家里另一条狗打架，黑便。

2. 疫苗和驱虫：体外驱虫大宠爱，今年未注射疫苗；体内驱虫情况不详。

3. 用药史：无。

三、体格检查

精神状况：精神状态一般；

体重：5.1kg；体格评分(BCS)：4/9；体温：38.5°C（肛温）；

口腔黏膜：粉红、潮湿、毛细血管再充盈时间(CRT)＜2秒；

皮肤弹性：正常；水合程度：脱水5%；

心率：110 次/分钟；心律正常；无心杂音；脉搏：未见异常；呼吸：28 次/分；无杂音；

外周淋巴结：未见异常；腹部触诊：未见异常；直肠检查：未见异常；

右上犬齿牙根活动明显，牙齿表面有陈旧性出血痕迹。

四、问题列表

1. 皮下淤血；2. 食欲不振；3.黑便。

考虑到动物居家饲养、没有接触毒物和药物可能，应该排出毒物和药物引起出血。

五、诊断计划（含结果判读）

1. CBC+血涂片

表1 CBC报告

CBC结果：血小板检查为零，白细胞正常和红细胞正常。

血涂片结果：检查红细胞形态未见明显异常，未见血液寄生虫，WBC未见明显形态异常，片中未见PLT。

2. 生化检查

表2 生化报告

结果：未见黄疸，未见肝脏指标上升。

3. 凝血检查

表3凝血检查

结果：凝血功能正常。

4. 腹部超声

结果：脾脏大小正常，呈中等强度回声，未见结节以及肿块，其他脏器未见明显异常，有少量量胆泥淤积，未见腹腔有液体回声。

六、思考与分析

血涂片未见血小板凝集和血小板 、未见血小板形态异常以及红细胞包涵体，和血源病原体，暂时排除感染性因素导致血小板减少和血小板假性减少

超声未见肿瘤和脾脏异常、排除肿瘤和脾脏原因影响血小板下降、血涂片红细胞形态正常和血常规白细胞数升高 ，生化指标正常，基本排除溶血疾病和骨髓造血异常情况

血凝指标正常基本排除DIC，病史调查未注射疫苗和服用药物情况，基本排除药物和疫苗影响。

生化指标CRE正常、BUN/CREA升高，病史食欲下降考虑肾前性氮质血症，可能脱水导致。

七、鉴别诊断

1. 免疫介导性血小板减少

2. 蜱传媒病（埃里希体、嗜吞噬细胞无形体、心丝虫、莱姆病）

八、进一步诊断计划

1. SNAP 4dx

爱德士SNAP 4Dx（埃里希体、嗜吞噬细胞无形体、心丝虫、莱姆病）检测结果为阴性。

2. 送检犬抗核抗体ANA

结果为免疫介导性血小板减少症

九、初步诊断

免疫介导性血小板减少症

十、治疗计划

1. 泼尼松龙：1mg/kg，bid，po；在血小板上升并且达到正常后，病情稳定，每2周减量1/2用量；

2. 环孢菌素：5mg/kg，sid，po；连用一个月；

3. 使用抗生素治疗炎症

4. 补充钙制剂和维生素K1等凝血因子的损耗

5.补液 改善氮质血症

5. 监测：前十五天每三天检查一次血常规，十五天后病情相对稳定每隔一周一次血常规，60 天以后每半月一次血常规检测。

十一、病情发展

免疫抑制剂治疗治疗1周 PLT回到正常范围，治疗 一个月，症状逐渐好转，皮下淤血点基本消退，白细胞增高，白细胞有所偏高，可能与激素有关。血小板正常，红细胞数正常，后开始逐渐减药，泼尼松龙每日两次一次0.5mg/kg，减药期间血小板数值稳定，白细胞逐渐下降到正常，维持2周稳定，由于症状控制比较好，后续每两周递减百分50%直至停药。

十二、总结

免疫介导性血小板减少症（IMT）是一种在犬类中相对常见的疾病，其特点是血小板数量显著下降，导致出血倾向增加。IMT的病因可能包括自发性（原发性）和由其他疾病如感染、肿瘤或药物反应引起的（继发性）。在临床实践中，IMT的诊断通常缺乏直接的方法，需要通过排除其他可能导致血小板减少的疾病来进行。治疗策略主要集中于免疫抑制，旨在减少机体对血小板的破坏。预后因素多样，包括治疗反应、病因、以及是否有并发症等。及时准确的诊断和治疗对于改善患犬的预后至关重要。

犬免疫介导性血小板减少症（IMT）的发病率在不同品种和年龄的犬中有所差异。好发品种包括可卡犬、古代英国牧羊犬、德国牧羊犬和贵宾犬，且多见于中老年犬。IMT的临床表现多样，最常见的症状为皮肤瘀点和瘀斑，其他症状包括尿血、黑粪症、鼻腔出血、牙龈出血和眼底出血。实验室检查在IMT的诊断中发挥关键作用，包括完整的血细胞计数（CBC）和血涂片检查，这些检查有助于排除血小板凝集造成的假性血小板减少，并可初步筛查其他可能的病因，如血液寄生虫感染或埃利希体感染。必要时，还需进行血清学检查和PCR检测，以进一步排查感染性因素。

在犬免疫介导性血小板减少症（IMT）的诊断过程中，除了依赖临床表现和实验室检查外，还需要综合运用排除法、影像学检查等手段。排除法是通过排除其他可能导致血小板减少的疾病，如骨髓抑制、药物反应、感染等，来确定IMT的诊断。实验室检查中，CBC检查结合血涂片的判读至关重要，它可以帮助识别血小板凝集现象，从而排除假性血小板减少的可能。此外，凝血功能的检查也不可忽视，它能够排查继发性凝血功能障碍。影像学检查，如X线或超声波检查，可以用于识别可能与IMT相关的肿瘤或其他病变。在排除了其他所有可能性之后，医生可以将注意力集中在分析血小板减少的原因上，为确诊IMT提供有力证据。

治疗犬免疫介导性血小板减少症（IMT）的核心在于免疫抑制，以减少机体对血小板的免疫介导破坏。首选的免疫抑制药物是泼尼松龙，其推荐剂量范围为2至4 mg/kg/天。多数患犬在接受治疗后的48至96小时内会有所反应，但也有报道称单用糖皮质激素的中位起效时间为6.8天。一旦血小板计数在正常范围内，则初始的泼尼松龙剂量将每2周减少约四分之一至五分之一，最后转为隔日治疗。如果没有出现复发，则在大约6个月内逐渐减量。对于对泼尼松龙反应不佳的病例，可以考虑使用长春新碱，剂量为0.2 mg/kg的单次剂量，或者联合使用其他免疫抑制剂，如环孢素或硫唑嘌呤。一项回顾性研究指出，与单用糖皮质激素相比，联合使用第二种免疫抑制剂并未显著降低死亡率或缩短住院时间，但数据显示，接受糖皮质激素联合长春新碱治疗的IMT患犬存活率最高。此外，对于糖皮质激素反应不良的病患，可尝试使用罗米司亭（romiplostim），文献报道显示其对IMT有良好的治疗效果。

在治疗犬免疫介导性血小板减少症（IMT）时，监测治疗反应和疗效是至关重要的。大多数患犬在接受免疫抑制治疗后的48至96小时内会表现出初步反应，但有些可能需要更长时间。治疗的长期效果通常通过定期的血小板计数监测来评估。尽管及时诊断和治疗的原发性IMT患犬通常预后良好，但该病的复发率约为10%至25%，因此，定期复查对于早期发现复发和调整治疗方案至关重要。此外，治疗过程中需要密切监测患犬的临床症状和实验室指标，以便及时发现并处理可能出现的并发症。

在治疗犬免疫介导性血小板减少症（IMT）的过程中，医生和宠物主人需要警惕可能出现的风险和并发症。由于IMT患犬的凝血机制可能处于高凝状态，因此存在发生弥散性血管内凝血（DIC）或肺栓塞等严重并发症的风险。这些并发症可能迅速恶化并危及患犬的生命，因此必须引起足够的重视。在治疗计划中，应当包括对这些潜在风险的评估，并在治疗过程中进行密切监测。此外，使用免疫抑制剂可能会导致患犬对感染的易感性增加，因此在治疗期间也需要特别注意感染的预防和控制。

在临床实践中，每个犬免疫介导性血小板减少症（IMT）的病例都有其独特的特点，这要求医生进行个体化的评估和治疗。以本病例为例，一只11 岁的贵宾犬，属于IMT好发品种和年龄范围。该病例表现为皮肤瘀点和瘀斑，出现了口腔出血和黑粪症。在治疗过程中，由于初诊时已有皮肤瘀点，且存在消化道出血，因此直接采用了泼尼松龙和环孢素的联合治疗。若治疗未起效，且患犬出现了严重的胃肠道出血和尿血时，应立即进行了输血疗法以纠正低血容量休克。在治疗过程中，应通过不断调整治疗方案，包括新增硫唑嘌呤、长春新碱，并提高泼尼松龙剂量，来最终使患犬的血小板计数恢复正常。

总结而言，犬免疫介导性血小板减少症（IMT）作为一种临床常见的疾病，其准确的诊断和有效的治疗对于改善患犬的预后至关重要。

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