老年患者多病共存、血糖波动大，临床如何精准调控？

*仅供医学专业人士阅读参考

GLP-1RA以简驭繁，“协理”临床控糖难点！

案例资料

患者，女，66岁。

主诉：发现血糖升高20余年，血糖波动2个月余。

现病史：20多年前因“三多一少”症状诊断为“2型糖尿病（T2DM）”。病程初期应用口服降糖药（OADs）血糖控制可。随着病程延长，血糖波动，10余年前先后改用预混胰岛素联合OADs、“三短一长”胰岛素强化治疗（具体剂量不详），期间间断发生低血糖。5余年前调整为胰岛素泵（全天胰岛素剂量共78u：基础量30u，三餐前各16u）联合二甲双胍及阿卡波糖片等OADs。2个多月前因血糖波动及反复发生 低血糖，就诊于我院门诊，门诊以“2型糖尿病”收入我院内分泌科进一步治疗。

既往史：患者既往有高血压病、脑梗死病史20余年，使用硝苯地平30mg/d联合厄贝沙坦150mg/d，血压波动在140~160/80~110mmHg。有10余年冠心病病史，曾因发生急性下壁心肌梗死行冠状动脉支架植入术，长期服用氯吡格雷、阿托伐他汀治疗。既往多次因“尿路感染”入院治疗。

个人史及家族史：家族无糖尿病、高血压、冠心病病史。

体格检查：

*BMI：身体质量指数

实验室检查：

*eGFR：估算肾小球滤过率；TG：甘油三酯；TC：总胆固醇；LDL-c：低密度脂蛋白胆固醇；HDL-c：高密度脂蛋白胆固醇；FPG：空腹血糖；PPG：餐后血糖

影像学检查及其他辅助检查：

诊断：
1.T2DM
2型糖尿病性肾病
2型糖尿病性视网膜病变
2型糖尿病性周围神经病变
2.高血压（3级，极高危）
3.甲状腺多发结节
4.颈动脉硬化
5.左下肢股动脉斑块形成
6.脂肪肝
7.肾囊肿
8.高尿酸血症
9.冠状动脉粥样硬化性心脏病（支架置入术后状态）
10.脑梗死个人史
11.白内障
12.脑萎缩

案例特征：患者高龄，基础疾病多，合并高血压、心脑血管疾病，血糖控制不佳，波动较大。

降糖治疗方案：该患者入院后，治疗团队将其降糖方案进行调整，具体方案见下表：

*qw：每周1次；ih：皮下注射；po：口服；tid：每日三次；qd：每日1次

出院后随访情况：出院后嘱患者饮食管理，1月后暂停口服阿卡波糖，患者保留二甲双胍、达格列净、基础胰岛素及司美格鲁肽降糖治疗。患者出院后随访情况如下：

3个月随访各项指标结果：

6个月随访各项指标结果：

案例分析

本案例为老年女性T2DM患者，病程长达20余年，既往先后使用OADs、预混胰岛素、基础-餐时胰岛素、胰岛素泵等降糖方案。 近来血糖控制不佳，且低血糖反复发生，血糖波动大，入院以求进一步治疗。

经入院查体后，我们对患者的下一步降糖方案制定有以下考虑：

1）患者入院时HbA1c高达9.6%，此时应率先启动短期胰岛素强化治疗，以快速缓解高糖毒性。
2）患者既往使用胰岛素泵的剂量较大，但血糖仍控制不佳，出现多种T2DM微血管、大血管并发症，且低血糖事件反复发生。提示需更新治疗方案，选择低血糖风险较低同时能保证降糖效果的方案。
3）基础疾病多，合并高血压、心脑血管疾病。降糖药物的选择应考虑具有心血管获益。

综合以上考虑，我们为患者行5日胰岛素泵强化治疗后，将序贯方案制定为1）基础胰岛素、2）胰高糖素样肽-1受体激动剂（GLP-1RA）周制剂司美格鲁肽、3）钠-葡萄糖共转运蛋白2抑制剂（SGLT2i）达格列净、4）二甲双胍及阿卡波糖片。经方案调整后，通过6个月内的随访可以看到，患者血糖实现良好控制并达标；血压、血脂等代谢因素得以改善；且经治疗实现了肾脏获益。

GLP-1RA具有葡萄糖浓度依赖性刺激胰岛素分泌的特点，在血糖降低时不抑制胰高糖素分泌，故其单独使用低血糖发生率降低[1]。综上所述，老年T2DM患者疾病特点复杂，除了确切的降糖疗效，临床治疗需要考虑较多的因素，如低血糖、体重、心血管风险、用药依从性、是否合并肝功能异常、慢性肾脏病、其他共病包括认知功能障碍等因素。

案例点评

Q1

本例患者年龄66岁，在临床上属于老年T2DM患者，此类患者在临床上有何特点？其血糖管理方案的制定，需要秉持怎样的原则？

王金羊主任：临床上，多数老年糖尿病患者的症状并不典型，无明显的“三多一少”（即烦渴多饮、多尿、多食、不明原因体重下降）症状。 而且，绝大多数老年糖尿病患者表现为多种心血管危险因素和（或）心血管疾病及肾脏疾病同时存在。

本例患者就是非常典型的案例，患者T2DM病程长达20年，此次就诊时不仅出现2型糖尿病性肾病、2型糖尿病性视网膜病变、2型糖尿病性周围神经病变等并发症，还合并冠状动脉粥样硬化性心脏病、高血压等。

对于此类患者，《中国老年糖尿病诊疗指南（2024版》[1]提出“简约治疗理念”和“去强化治疗策略”，其药物治疗的原则包括：（1）优先选择低血糖风险较低的药物；（2）选择简便、依从性高的药物，降低多重用药风险；（3）权衡获益风险比，避免过度治疗；（4）关注肝肾功能、心脏功能、并发症及合并症等因素；（5）不推荐衰弱的老年患者使用低血糖风险高的药物。

Q2

在本案例的诊疗过程中，治疗团队是如何践行“简约治疗理念”和“去强化治疗策略”的？

王金羊主任：在老年糖尿病患者中，胰岛素治疗方案强调“去强化”，经短期胰岛素治疗血糖控制平稳、高糖毒性解除后应及时减少胰岛素注射次数并优化与简化降糖方案[1]。 于是，治疗团队采用了5-7天的短期胰岛素强化治疗后，迅速转换了治疗方案。 在转换治疗时，在基础胰岛素的基础上选择了司美格鲁肽，也是秉持着“简约治疗理念”，基于多方面考虑：

1）保证血糖平稳，持久降糖：患者既往曾发生过血糖波动及反复低血糖，所以降糖方案的选择，要在保证降糖的基础上，尽量保持血糖平稳，避免低血糖的发生。SUSTAIN China[2]临床研究结果显示，在中国T2DM人群中，司美格鲁肽可显著降低HbA1c水平达1.8%，HbA1c的达标率高达86.1%，且低血糖发生率极低。进一步研究分析显示，司美格鲁肽能显著改善T2DM患者的胰岛功能，无论患者是高基线HbA1c或者接近于7%，患者的β细胞应答水平可类似健康人水平，按需降低HbA1c，使其降至7%以内。

2）实现心肾获益：患者合并多种心血管疾病和糖尿病肾病，在治疗时需要兼顾其心肾获益。SUSTAIN 6[3]研究结果显示，在标准药物治疗基础上，相对于安慰剂，司美格鲁肽可降低主要心血管不良事件（MACE，包括心血管死亡、非致死性心肌梗死、非致死性卒中）发生风险高达26%，且该效应长期持续。除了强效降糖外，司美格鲁肽还可显著改善T2DM患者多重心脑血管代谢危险因素，使收缩压降低高达7.3mmHg，同时降低TG、TC和LDL-c，升高HDL-c[2,4-8]。另有研究证实，T2DM合并慢性肾脏病（CKD）的患者皮下注射司美格鲁肽12个月后，除了血糖、血压等明显改善之外，尿白蛋白/肌酐比值（UACR）水平>300mg/g的患者，尿白蛋白水平下降超过50%[9]。

3）实现体重获益：患者后续仍需要补充胰岛素，然而，单纯补充胰岛素会带来体重增加的风险，而患者入院时的BMI为29.39kg/m2，腰围108cm，体重不宜再加。SUSTAIN 7研究[6]显示，司美格鲁肽1.0mg治疗40周可显著有效地减低患者体重6.5kg，所以对于本患者，选择司美格鲁肽也是体重获益的需要。

4）简化治疗：GLP-1RA给药方式灵活，可提高老年糖尿病患者用药的依从性[1]，司美格鲁肽为GLP-1RA的周制剂，用药更为简便，患者依从性更高[1]。

Q3

本例患者合并糖尿病肾病、高尿酸血症、脂肪肝，临床上肝肾功能受损的老年T2DM患者十分常见，对于此类患者，使用司美格鲁肽的剂量是否需要调整呢？以司美格鲁肽为代表的GLP-1RA在临床应用时需要注意什么呢？

王金羊主任： 研究表明，多种GLP-1RA可带来肾脏获益，且在肾功能不全患者中应用较为安全。 对于合并肾功能不全的T2DM患者，若eGFR≥15ml /min/1.73m2，可应用司美格鲁肽，且无需调整剂量[10]。

司美格鲁肽在轻度肝功能损伤（Child-Pugh分级A、B级）和重度肝功能损伤（Child-Pugh分级C级）的患者中应用都是安全的[10]，无需调整剂量[11]。

GLP-1RA的胃肠道不良反应临床较常见，其多为轻症，多见于用药起始或增加剂量阶段，持续数周（不超过8周）[12]。建议可从小剂量开始应用，缓慢增加剂量；长期应用此类药物治疗时，若在所需的剂量时仍存在副作用，可减至耐受的剂量。不推荐用药干预，必要时可加用缓解症状的药物对症治疗[12]。

专家简介

王金羊 主任

医学博士，主任医师，研究生导师，副教授

甘肃省人民医院内分泌科干部区主任，省代谢性疾病临床医学研究中心副主任
意大利锡耶纳大学访问学者
国家健康科普专家库第一批成员
国家科技专家库评审专家
中国糖尿病防治康复委员会常务理事
中国中医药研究促进会糖尿病专业委员会委员
中华医学会糖尿病分会妊娠糖尿病学组委员
中国代谢病创新防治联盟常务理事
甘肃省内分泌学会常务委员
甘肃省预防医学会慢病防控专业委员会委员
甘肃省基层糖尿病联盟副主席
甘肃省医师协会整合医学分会第一届老年医学专业委员会常务委员
甘肃省内分泌质控中心专家组核心成员
主持国自然科学基金课题3项和省级科研课题3项。近年来在国内外学术期刊发表学术论文40余篇（SCI论文11篇），参编内分泌专著4部，获省级科技进步奖二等奖和医学科技奖二等奖各2项。

参考文献

[1]国家老年医学中心,等.中华糖尿病杂志,2024,16(2):147-189.
[2] Shi LX, et al.J Diabetes Investig, 2020, 11(1): 142‐150.
[3] Marso SP, et al. N Engl J Med, 2016, 375(19): 1834‐1844.
[4] Ahrén B,et al. Lancet Diabetes Endocrinol, 2017, 5(5):341‐354.
[5] Ahmann AJ, et al. Diabetes Care, 2018, 41(2):258‐266.
[6] Pratley RE, et al. Lancet Diabetes Endocrinol, 2018, 6(4): 275‐286.
[7] Lingvay I, et al. Lancet Diabetes Endocrinol, 2019, 7(11):834‐844.
[8] Zinman B, et al. Lancet Diabetes Endocrinol, 2019, 7(5): 356‐367.
[9] Aviles Bueno B, et al. Clin Kidney J, 2022, 15(8): 1593‐1600.
[10]中国心血管代谢联盟,等. 临床心血管病杂志,2023,39(9):651-660.
[11]司美格鲁肽说明书.
[12]司海娇,等. 中国药房,2023,34(11):1281-1292.

“此文仅用于向医疗卫生专业人士提供科学信息，不代表平台立场”

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