医保药师注意！这一行为会被追责

医保基金监管进一步趋严，监管对象由“机构”延伸到“人”的趋势越发明显。

01

山东医保局发文

医保信用监管追责到人

5月23日，山东省医保局发布《山东省医保医（药）师及参保人员医保信用管理办法（试行）（征求意见稿）》（以下简称《征求意见稿》），进一步推进医保信用体系建设，规范 医保 医 （药）师 医疗行为和参保人员就医购药行为，切实保障医保基金安全。

《征求意见稿》明确了管理对象和管理内容。具体来看，医保信用管理对象包括两类，一是山东省基本医疗保险定点医药机构的医保医（药）师，二是山东省职工基本医疗保险和居民基本医疗保险、生育保险的参保人员（以下简称“参保人”）。管理内容则涵盖医保医（药）师和参保人的信息采集、信息记录、结果应用、异议处理、信用修复等具体活动。

《征求意见稿》还对医保信用管理责任机构进行规定。由医疗保障行政部门负责医保医（药）师和参保人医保信用管理工作；医疗保障经办机构负责本辖区内医保医（药）师和参保人医保违约违法信息采集、记录、应用，以及信用修复受理、评估、反馈和确认工作；医疗保障经办机构及时记录医保医（药）师和参保人等信用主体违约违法信息，违约违法信息以一个自然年度为一个记录周期。

根据医保医（药）师对医保基金使用的监管结果，《征求意见稿》提出了具体的奖惩办法。

医保医（药）师被给予以下处理的，由医疗保障部门采取相应信用管理措施。定点医药机构加强内部管理，配合落实信用管理措施。

1.依法依规使用医保基金并被评为优秀医保医（药）师的，同等条件下优先推荐到国家级和纳入省级医保专家库，推荐定点医药机构在评优评先中给予倾斜；

2.违法违规使用医保基金被协议处理，本统筹区协议约定医（药）师责任的，按照协议约定执行；一个自然年度内，被协议处理超过3次的，可以暂停涉及医保基金使用的医疗服务 1-6 个月；

3.所在单位被行政处罚，仍拒不改正违法违规使用医保基金行为或造成严重后果，本统筹区协议约定医（药）师责任的，按照协议约定执行；未约定责任的，可以暂停涉及医保基金使用的医疗服务 6-12 个月；

4.因欺诈骗保被刑事处理的,取消医保医（药）师资格，依法纳入失信联合惩戒对象名单。

此外，《征求意见稿》还提出建立信用修复制度。被采取信用管理措施的医保医（药）师和参保人，在规定期限内纠正失信行为、消除不良影响、作出修复承诺的，信用管理措施期满信用自动修复。

02

多管齐下

医保监管监管再升级

随着医保医师药师信用管理相关细则条款的日益完善，细节愈加详尽全面，医保基金监管逐渐深入到个人的趋势也日益凸显。

2024年4月，湖南省医疗保障局印发《湖南省医疗保障信用管理办法》，明确药师（含执业药师）、药店负责人、法人代表、投资人等定点零售药店为参保人提供使用医疗保障基金结算的医药服务相关人员，被纳入了医保监管。同时要求对医（药）师的信用进行医疗保障信用评价，评价结果作为信用记录存档。该办法自2024年5月1日起施行，有效期5年。

2024年1月，广东省医保局官网发布《广东省医疗保障信用管理办法（试行）》，同样明确了医保定点医疗机构、零售药店、医师、药师、医保参保人等将被纳入医保信用管理，欺诈骗保或者违规违法的医师、药师等将直接面临中止或终止医保支付资格。该办法自2024年7月1日起施行，有效期2年。

2023年，河北、安徽、辽宁、福建等地区也相继出台了相关政策规定。

除了对医保医师药师进行信用管理外，目前已有地区开展了更加智能化、精细化监管方式，进一步提高医疗保障监管能力，为参保人员营造依法合规、平稳有序的就医购药环境。

5月14日，天津市医保局发布《市医保局关于开展医保服务医师药师接诊信息实名上传的工作方案（征求意见稿）》，要求天津市定点医药机构医保服务医师药师在上传普通门诊和门诊特定疾病联网结算费用前进行“刷脸+定位”双重认证，确保接诊信息实名上传。自2024年9月1日起，定点医药机构医保服务医师药师在结算前没有有效“刷脸+定位”认证信息的，医保部门不予结算。

03

2024“飞检”已在多地启动

国家对医保基金的监管行动绝非局限于单一地区，监管范围和监管力度都在断升级。5月起，由国家医保局、财政部、国家卫健委、国家中医药局四部门联合组织开展、覆盖全国范围的2024年国家医保基金飞行检查正式启动。

不同于专项整治、日常监管、智能监控等医保监管方式，国家医保基金飞行检查聚焦重点领域、重点问题、重点对象。

针对定点零售药店，重点查处三个方面:一是虚假购药。伪造处方或费用清单，空刷、盗刷医保卡或医保电子凭证。二是参与倒卖医保药品。三是串换药品。将医保基金不予支付的药品或其他商品串换成医保药品进行医保结算，伪造、变造医保药品“进、销、存”票据和账目。

2024年的医保基金飞检首次开展“回头看”，即今年将从往年已经飞行检查过的定点医疗机构中，抽取一定比例进行“回头看”。在全国各省全覆盖的同时，还将进一步增加抽查城市范围，原则上，每个省份抽查城市数由以往每年每省1个增加为2个，其中各省省会城市必查。

5月以来，国家医保基金飞行检查已在河南、海南、辽宁等地先后启动。

随着各地医保基金相关政策文件相继出台，行业人士普遍认为，医保基金正迎来最严监管期，国家正在多管齐下，长短结合，加强对医保基金的监管。不仅体现了国家对医保基金使用效率和安全性的高度重视，也彰显了国家促进医疗行业健康发展的坚定决心。

来源： 搜药

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