伤残鉴定丨两例肋骨骨折伤残等级鉴定引发的思考

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简要案情

1.1.1 案例 1

林某，男，70岁。2022年2月4日因交通事故 受伤入院，医院多次 CT 检查诊断左侧第 5-9 前肋 骨折。 5 月某中心医院 CT 报告左侧第 4-9 肋骨折。 7 月某司法鉴定所评定林某左侧第 4-9 肋骨骨折构 成十级伤残。

因被告对鉴定意见有异议，法院委托 本中心对肋骨骨折伤残等级进行重新鉴定。我中心 调取伤者 2022 年 2 月 4 日、 12 日、 24 日、 3 月 10 日、 5 月 11 、 25 日、 2023 年 1 月 18 日的影像资料 电子元数据（ DICOM 格式）进行法医学阅片，认 定伤者因交通事故外伤致左侧第 5 、 6 、 7 、 8 、 9 前肋、 左侧第 6 、 7 、 8 后肋骨折（共计 5 根肋骨骨折）明确， 经治疗，未后遗畸形愈合，其损伤及后遗症不构成 残疾等级。

1.1.2 案例 2

曹某，女，55岁。2022年9月3日因交通事 故受伤入某市人民医院，当天CT报告左侧第1-4 肋骨骨折，左侧第5肋骨可疑骨折，右侧第5、9、 10、12肋骨骨折并骨痂形成。 医院出院诊断左侧第 1-5肋骨骨折。 30日某市中医院CT报告左侧第1-7 肋骨骨质不规则，局部见模糊骨折线。 影像学诊断 为左侧1-7肋骨骨折，骨折端骨痂生长。

2023年2 月26日某市人民医院CT复查报告示左侧第2-6肋 骨、右侧第2、3、6肋骨局部骨质欠规整，部分密 度影增高，见骨痂形成。 后法院委托伤残鉴定，因 当事人无法补充完整的影像资料电子元数据，故依 据现有材料无法对被鉴定人肋骨骨折数量进行动态 观察和准确认定，对肋骨骨折不予评定残疾等级。

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讨论与解析

2.1 肋骨骨折错误鉴定原因

鉴定资料不充分、不完整多数情况下，个人委 托鉴定时只提交 X 线片和 CT 片，很少提交影像资 料电子元数据。因胶片不能提供所有层面的图像信 息，不能进行窗位窗宽和图像大小的调整，不能对 细节进行放大观察。且有时委托方只能提供受伤当 时和伤后 3~4 个月的复查影像资料，缺少中间关键 时段的影像资料。在此情况下鉴定人容易出现误判， 导致鉴定意见错误。

鉴定人阅片能力不足 。肋骨骨折的诊断，几乎 完全依赖于影像学阅片。但大多数鉴定人并没有受 过专业系统的法医影像学阅片训练，阅片能力有限。 鉴定实践中很多鉴定人都是引用医院的 CT 或 X 线 诊断意见作为鉴定依据。如案例 1 ，医院将左侧第 5 肋骨折错误的诊断为左侧第 4 肋骨折，但首次鉴定 时鉴定人没有发现医院的这个误诊，仍引用医院诊 断报告进行鉴定，从而导致鉴定意见错误。

鉴定时机不当。对肋骨骨折畸形愈合的认定， 很多鉴定机构在伤者受伤后 2~3 个月就作出判定， 时机过早。根据骨折愈合过程，一般将骨折愈合分 为血肿炎症机化期（约 2 周）、原始骨痂形成期（约 3-6 个月）和骨痂改造塑形期（约 1~2 年） [1] 。 通常情 况下，原始骨痂形成期结束意味着骨折达到临床愈 合。过早鉴定，骨折尚未愈合，容易误判为“畸形 愈合”。 当然，随着骨折的不断塑形改造，过晚的鉴 定对伤者来说也不公平，尤其是早期认定 1/2 、 1/3 错位的畸形愈合，经改造塑形， 1~2 年之后复查已 没有“畸形愈合”表现。

肋骨骨折的概念理解不透彻。《〈人体损伤致残程 度分级〉适用指南》明确规定，本标准所称肋骨骨 折，包括肋骨完全性骨折和不完全性骨折（图 1a 、 b ）。

由此可知，肋软骨断裂、肋骨挫伤等，都不属 于标准规定的肋骨骨折范畴。实际检案中以肋骨挫 伤最为常见，有学者将其称为肋骨隐匿骨折 [2] 。因 肋骨骨皮质和骨松质具有不同的刚性强度，在受到 暴力作用发生弯曲变形时通常是骨小梁先发生断裂， 此时解除暴力就容易形成肋骨挫伤。其在高分辨 CT 上的早期表现为骨皮质局部凹陷、稍迂曲或褶皱等。 后期因骨小梁修复，出现局部骨皮质下的密度增高 影（图 1c 、 d ），但并非法医临床学鉴定意义上的肋 骨骨折。

对标准条款理解和适用错误。《〈人体损伤致残 程度分级〉适用指南》规定，对于愈合后（包括经内固定手术治疗后）恢复正常的顺应性与连续性的肋骨骨折,不符合“畸形愈合”的认定标准。因此,实际检案中有鉴定人将已行内固定手术的肋骨骨折，一律不予认定为畸形愈合。但笔者检验发现，部分多发多段骨折经手术内固定后仍存在畸形愈合的可能性，需鉴定人结合实际情况进行判断。另外，也有部分省市将锁骨、胸骨等骨折计算入肋骨骨折数量，错误的适用附则6.1条进行比照鉴定。

2.2 避免肋骨骨折错误鉴定的对策

尽可能收集充分的鉴定材料。因肋骨骨折的 诊断依赖于影像资料，故充分、完整的影像资料有助于提高鉴定正确率。影像资料应提供电子元数据（DICOM格式），通常需要三个时间段，即外伤当时、伤后1~2月和鉴定时复查的影像片。倪伟勇等[3]研究认为外伤4周后CT检查所示骨折部位数量趋于稳定，可以有效避免骨折漏诊或鉴定意见出错。对于伤情特殊的案子，还需要多次复查，并拍摄单根肋骨曲面重组（CPR）图像，以便动态观察肋骨骨折和畸形愈合情况。

肋骨骨折的诊断应做到定性定位定量。首先， 应明确肋骨损伤的性质，是完全性骨折、不完全性骨折还是肋骨挫伤；其次，需确定肋骨骨折骨皮质断裂的位置，通常以CT平扫层面确定骨折位置较可靠，三维重组图像可作为辅助。因重组图像有时可能会造成骨折伪影，单独凭借重组图像认定骨折需谨慎；最后，对骨折进行动态观察，明确肋骨骨折的数量，并注意区分新鲜骨折、陈旧骨折、钙化和伪影等。

因肋骨CT薄层扫描+MPR图像重组技术可以把不 同时间段的所有骨折改变一起显现出来。故在缺乏动态改变的情况下应谨慎认定骨折一次形成。严格鉴定时机。对于肋骨骨折涉及畸形愈合判断的案例，笔者主张在肋骨骨折外伤6个月之后进行鉴定，并将6个月后拍摄的肋骨CT或单根肋骨曲面重组作为畸形愈合认定的依据，以此减少争议或误判。一年或二年后的复查影像片，因骨折塑形改造不利于畸形愈合的认定，有失公平公正，原则上不建议采用。

谨慎采纳影像专家会诊意见。法医影像学不同 于临床影像学，临床影像科专家阅片会诊能帮助鉴定人提高阅片能力，但影像学专家并非司法鉴定人，其影像学诊断有时并不符合法医临床影像学检验规范要求。如临床影像专家会将肋骨局部凹陷、皱褶等骨挫伤认定为肋骨骨折，会遗漏肋骨间骨桥形成作为畸形愈合的认定等。因此，影像专家会诊意见需鉴定人审核后谨慎使用。

【作者简介】沈志强，男，学士，副主任法医师，主要从事法医病理学和法医临床学鉴定工作;E-mail: 852603560@qq.com。

来源：中国法医学杂志2024年第39卷增刊