你所疑惑的、关心的都在这里！梅伟教授团队微信群神经阻滞技术问答系列（一）

2024年6月2日，人民卫生电子音像出版社联合新青年麻醉论坛就超声引导四肢神经技术专题为广大读者献上一场直播盛宴。本场直播活动由知名专家华中科技大学同济医学院附属同济医院麻醉学研究所所长田玉科教授和新青年麻醉论坛创始人周祥勇老师为大家做精彩致辞拉开序幕，由首都医科大学附属北京友谊医院麻醉手术中心主任王云教授、华中科技大学同济医学院附属同济医院麻醉科梅伟教授及4位青年编委成员（刘勇、刘天柱、杨曙光、柯希建）作为主讲嘉宾为大家传经送宝，以期为我们青年医师的成长提供宝贵的参考和借鉴，少走弯路，更快成长。

在本次直播活动中专家们详细解读了超声四肢神经阻滞的发展历程、原理、标准切面识别的临床意义、技术的再思考和应用等等内容，全方位、多角度地拆解了该技术的要点和难点。读者们热情参与，直播总点击量高达30余万，近3万人在线观看直播，观众们在本次专题讲座中实时交流、提问与讨论，充分学习理解专家们的观点并从中收获宝贵的知识与实操经验。由于直播时间有限，不少读者的提问在直播间内还未得到解答，我们将通过互联网平台分期发布为大家一一解答，本次将直播期间专家现场答疑的30个问题整理成篇发布如下，供各位读者研究学习，其余问题敬请期待，请持续关注我们的群内交流。

扫码精彩回看

· 梅伟教授超声引导神经阻滞群开放啦！ ·

凡购买梅伟教授《超声引导四肢神经阻滞标准切面解读及操作规范》者可联系管理员微信，提供：姓名、单位、职称+订单截图申请入群！

王云教授答疑

问题一：超声及神经丛刺激仪双重引导下行腋路臂丛神经阻滞时，阻滞完正中神经后，寻找尺神经时神经刺激仪常常引导不出反应，是不是先注射的药液干扰了刺激仪？如何预防及处理？

答：有两种可能性。第一，确实可能在阻滞正中神经后，部分药液在腋鞘里扩散到了尺神经（超声图像上可实时看到），导致尺神经对神经电刺激失效。第二，内侧束也是由很多神经纤维束组成，部分神经是混合神经，神经刺激针只有刺激到运动神经纤维束，才可以引发出该神经纤维束支配的肌肉的收缩。有时候需要多次穿刺，神经刺激针才可能接触到运动神经纤维束。特别要提出的是，神经电刺激引导穿刺的方法并不能避免神经内注射，很多情况下，穿刺针进入到了神经内才诱发出了肌肉运动反应。

问题二：像股骨颈骨折行髋关节置换术或者其他一些骨折，阻滞前患者因疼痛难以配合摆放体位，这种情况如何镇痛镇静呢？

答：高龄患者股骨颈骨折行髋部手术，镇痛和镇静需要根据患者的具体情况来定。有谵妄高风险因素、呼吸抑制风险等的高龄患者，建议慎用麻醉性镇痛药和一些镇静药。可以通过股神经阻滞、Peng阻滞、髂筋膜阻滞等方法进行镇痛后再摆体位。

问题三：到底有没有必要在坐骨、骶丛等可以双重引导的超声引导神经阻滞中采用双重引导？

答：坐骨神经表面由一层较坚韧的筋膜包绕，采用超声/神经刺激双重引导时，穿刺针更容易进入筋膜内，给药后起效快。另外，进行前路坐骨神经等深部神经阻滞或超声图像显示的靶神经并不清晰时，采用双重引导可以帮助提高阻滞的准确性。

问题四：反跳痛在静息状态还是运动状态下根据疼痛分数评估判断的？（文献上没有明确指出）团队在临床随访中如何判断反跳痛是否发生?发生了以后怎么处理?

答：不同文献对反跳痛有不同的具体定义。一般认为在神经阻滞效果消退后，患者又出现视觉模拟评分法大于7分的严重疼痛称为反跳痛。反跳痛一般出现在夜间，可能与大多数手术都是白天完成有关。一般根据静息疼痛来定义反跳痛的程度。发生反跳痛后，可给予镇痛药物（多模式镇痛）减轻疼痛；预防反跳痛可在神经阻滞药液中加入佐剂如地塞米松、右美托咪定等。

问题五：股神经置管术后怎么样做到肌力影响小，镇痛效果好，脱管风险低？

答：股神经置管术后镇痛有多重方法，理想的方法必须满足：对肌力影响小、镇痛效果好，脱管率低等。需要根据患者的年龄、体重和衰弱程度经验性使用一定浓度的局部麻醉药；采用超声引导下穿刺置管，以防置管位置不佳；置入导管的深度要合适，既不能太深（导管偏移），也不能太浅（导管脱出），一般置入8～10cm; 加强术后护理，嘱患者不要大范围活动患肢，避免导管脱出。

梅伟教授答疑

问题六：80岁以上的老年病人（有的合并心脏问题）做股骨颈闭合复位手术，一般采用什么神经阻滞效果好一些（包括术后镇痛，术中复合腰麻），用什么药物？浓度是多少?

答：从手术麻醉的角度讲，如无椎管内麻醉禁忌，首选的是单次腰麻或硬膜外麻醉。如果存在椎管内麻醉禁忌，可考虑髂筋膜阻滞复合喉罩全身麻醉。如果患者术前肺部感染较重，呼吸道分泌物多，或者术前存在低氧或二氧化碳蓄积，而椎管内麻醉又存在禁忌，建议熟练掌握神经阻滞技术的医生可以采用骶丛+腰丛+T12～L1椎旁联合神经阻滞，注意控制局部麻醉药总量不要超量。80岁老年病人罗哌卡因浓度控制在0.33％即可。

问题七：神经阻滞罗哌卡因的剂量和浓度在各个年龄层次有没有差别呢？推荐老人和小儿如何应用呢？

答：局部麻醉药浓度选择要参考多个因素。以镇痛为目的，不考虑肌松，浓度可以低一些，如0.2％以下；手术时长较长，需要用到的浓度要高一些，如0.5％；如果手术对肌松要求较高，需要用的浓度高一些；如果患者合并有糖尿病，浓度要低一些；老人和小儿，浓度要低一些，如0.33％或0.25％。

问题八：在开展超声引导神经阻滞时，需要注意哪些细节，以减少神经损伤的概率？

答：1.识别高危病人，如术前神经卡压，代谢异常（糖尿病），缺血（血管炎、吸烟、高血压），神经毒性（酒精依赖、化疗），遗传（多发性硬化）和脱髓鞘改变等，权衡利弊。

2.保持良好的针尖显影。有时针体显示了一部分，针尖未显示，可能无意中造成损伤。

3.操作过程中保持与患者的沟通，反复询问患者有无不适。新手在全身麻醉下实施超声引导神经阻滞损伤风险可能增加。

4.联合使用神经刺激器。新手或深部神经阻滞，可以联合神经刺激器起到保护作用。

5.注意使用水分离技巧，不要直接靶向神经穿刺。

6.注意针尖斜面方向，不要与神经做横切面方向穿刺。

7.使用专用神经阻滞针，不要使用长斜面的普通穿刺针替代神经阻滞针。

8.重视注射压监测。

9.无依据不要随意添加佐剂（特别是肾上腺素）。

问题九：前路坐骨神经或者外侧入路坐骨神经阻滞作为术后镇痛时，很多时候感觉针已经贴着坐骨神经了，神经刺激器仍然引不出坐骨神经的运动，这个时候注药我们观察效果还可以。由于坐骨神经有很厚的筋膜包绕，老师们会选择继续进针穿破更深的筋膜、神经刺激器引出运动才注药还是就此注药？

答：前路坐骨神经阻滞穿刺路径较深，联合神经刺激器非常合理，尽量还是在引出目标肌肉收缩运动后再推药，更能保证效果，缩短起效时间。

问题十：有糖尿病周围神经病变的患者可以做神经阻滞吗？如果可以，有哪些注意事项？

答：糖尿病存在周围神经病变并非周围神经阻滞的绝对禁忌，要考虑患者全身情况，权衡利弊后做出决定。如果患者无心肺系统慢性疾病，而周围神经病变症状又非常明显，可考虑全身麻醉。如患者有慢性呼吸系统疾病，全身麻醉不是最佳选择，可考虑周围神经阻滞麻醉。但是要注意以下几点：

1.和患者充分沟通，取得患者理解和信任。

2.局部麻醉药敏感性增加，建议用低浓度，避免使用高浓度局部麻醉药。

3.神经毒性更明显，建议使用布比卡因，不添加任何佐剂，特别是肾上腺素（有血管收缩风险）。

4.作用时间长，建议单次阻滞，不要采用置管连续阻滞（有感染风险）。

5.对电刺激不敏感，建议超声引导，可使用刺激器高保护性电流>3mA，不能单纯依靠刺激器。

6.重视神经保护措施（药物，非药物）。

· 梅伟教授超声引导神经阻滞群开放啦！ ·

凡购买梅伟教授《超声引导四肢神经阻滞标准切面解读及操作规范》者可联系管理员微信，提供：姓名、单位、职称+订单截图申请入群！

刘勇老师答疑

问题十一：肌间沟入路臂丛阻滞麻醉，如何避免损伤肩胛背神经和胸长神经？

答：肩胛背神经和胸长神经走起源于C5、C6神经根，在向远端行走的路径中会经过中斜角肌。当我们在做超声引导肌间沟臂丛阻滞，特别是采用由外向内平面内穿刺入路时，的确是有损伤这两根神经的可能性。为了降低损伤这两根神经的几率，可以采用以下几种方法。1.采用平面外穿刺入路或者由内向外的平面内穿刺入路，避免穿刺针经过中斜角肌。2.联合使用神经刺激仪。3.动态扫描识别这两根神经，设计穿刺入路时避开这两支神经。

问题十二：儿童相关的神经阻滞麻醉用药的浓度和用量是多少？

答：儿童由于神经的髓鞘发育不完全，肝脏代谢功能也未发育成熟，因此跟成人相比，儿童神经阻滞时要降低局部麻醉药浓度、减少局部麻醉药总量，以避免神经损伤和局部麻醉药中毒。小儿神经阻滞常用局部麻醉药有罗哌卡因和左旋布比卡因，其中罗哌卡因更为安全。罗哌卡因浓度不超过0.25％，容量一般在0.3～0.5mL/kg。儿童罗哌卡因的极限用量，单次阻滞最好不要超过2.5mg/kg。

问题十三：全膝关节置换术用什么样的阻滞方法可以有效快捷（在外科鸡尾酒基础上）？

答：膝关节置换术后的疼痛管理是非常具有有挑战性的，从目前众多的大样本临床研究的结果来看，有约50％的膝关节置换患者，在术后3d内经历了中到重度疼痛。从疼痛管理策略上看，对膝关节置换术患者的疼痛管理一定是多模式镇痛，包括局部麻醉药、阿片类镇痛药和非甾体抗炎药。在众多的神经阻滞技术中，从镇痛效果来讲，最好的肯定是腰骶丛阻滞，但这种阻滞方式会带来整个下肢的运动阻滞，不利于现在骨科推行的膝关节置换术后早期下床行走。所以要想保留运动又有镇痛效果，就需要实施更精细化的远端阻滞。目前对于膝关节前部镇痛，比较推荐的是收肌管阻滞和膝神经阻滞，对于膝关节后部镇痛比较推荐的是腘动脉与膝关节后囊间隙阻滞，如果联合这三者，可以达到较好的镇痛效果，同时保留运动功能。

问题十四：对于感知力差，非常紧张的患者，用常规痛觉检测阻滞效果有困难，有没有针对这类患者的检测阻滞效果的方法？

答：在临床工作中我们有时会遇到这类患者，无法通过患者的主观描述来评价阻滞效果，这时候我们可以借助一些客观的检测方法来判进行判断。包括被阻滞区域红外成像、温度测定，肌电图、还有梅伟教授以前做过的激光闪斑成像等等。这些方法是非常客观和可靠的，但是它们需要特殊设备，在临床应用有一定局限性。对于某些阻滞，我们可以通过运动测试来判断阻滞效果，例如轻触或按压阻滞区域，观察是否有肌肉收缩反应，再比如做了肌间沟臂丛阻滞，可以把患者的上臂抬离床面，看他能不能保持住。我自己对于这类患者有个比较简单的判断方法，就是触摸阻滞区的皮温，并跟对侧或者非阻滞区域对比，如果皮温明显升高，那么基本可以判断阻滞效果应该还不错。

问题十五：可以详细讲解一下髋关节和膝关节的神经支配吗？

答：（1）髋关节神经支配

髋关节主要由来自腰骶丛的神经支配，包括股神经、闭孔神经、副闭孔神经和坐骨神经。这些神经发出关节分支支配整个髋关节，终末分支很多，支配髋关节不同部位。总的来说，来自腰丛的分支支配关节前方，来自骶丛的神经支配关节后方。如果跟髋关节手术相关联，髋关节外侧入路手术切口还涉及股外侧皮神经和臀上皮神经。

（2）膝关节神经支配

膝关节由股神经、隐神经、闭孔神经、腓总神经和胫神经的关节分支支配。其支配规律与髋关节类似，总的来说，腰丛来源的神经分支支配前侧和前内侧，坐骨神经来源的支配外侧和后侧。来源于股神经支配膝关节的分支包括股外侧肌神经、股中间肌神经和股内侧肌神经。来源于隐神经支配膝关节的分支是隐神经的髌骨下支。来源于腓总神经支配膝关节的神经包括膝上外侧神经、膝下外侧神经和腓返神经。来源于胫神经支配膝关节的分支包括膝上内侧神经和膝下内侧神经。此外坐骨神经和闭孔神经还发出分支组成腘窝丛支配膝关节。

刘天柱老师答疑

问题十六:神经阻滞麻醉时能加佐剂吗？如果可以能用那些佐剂，如何配制？

答：近些年关于局部麻醉药添加佐剂的研究比较多，目前认为右美托咪定、可乐定与围术期低血压、心动过缓有相关性，而阿片类药物与术后恶心呕吐发生相关。2021年在Anesthesia&Analgesia杂志发表了一篇综述文章，包含53项研究，共纳入了3649例患者的数据。研究中共涉及7种类型的佐剂（硫酸镁、可乐定、右美托咪定、地塞米松、曲马多、丁丙诺菲、芬太尼），和安慰剂相比，纳入的7种治疗策略中有4种延长镇痛效果相关，包括地塞米松（感觉阻滞时间:5.73 h，运动阻滞时间:4.20 h，首次追加镇痛时间:8.71 h；右美托咪定（感觉阻滞时间:4.51 h，运动阻滞时间:4.04 h，首次追加镇痛时间: 5.25 h；芬太尼（感觉阻滞时间:3.59 h，运动阻滞时间:4.42 h；可乐定（感觉阻滞时间:2.75 h， 运动阻滞时间:2.93 h，首次追加镇痛时间:3.35 h。在亚组分析中，与右美托咪定（首次追加镇痛时间:5.23 h）或可乐定（首次追加镇痛时间:6.61 h）与罗哌卡因相比，地塞米松加入罗哌卡因可显著增加首次追加镇痛时间。结论:这些发现为考虑使用右美托咪定、地塞米松和可乐定作为佐剂延长外周神经阻滞持续时间提供了证据。与可乐定或右美托咪定相比，在罗哌卡因中加入地塞米松的首次追加镇痛时间更长。

关于静脉还是神经周围注射地塞米松，目前研究结论存在争议，有认为神经周围注射地塞米松比静脉多延长感觉阻滞时间3.77 h，也有的研究认为两者没有区别。

其他佐剂类型：氯胺酮、咪达唑仑。

关于配制方法，有研究表明，在0.25％布比卡因30mL中加入1mg，2mg，4mg地塞米松均可显著延长镇痛持续时间（对照组12.1 h，1、2、4mg组分别为22.3 h、23.3 h和21.2h）。

0.5％布比卡因20mL，联合8mg地塞米松，镇痛时间分别为24.3h和13.9 h。

0.5％布比卡因40mL，联合4mg地塞米松，镇痛时间分别为21.6 h，8mg地塞米松延长至25.2 h，对照组为13.3 h。

由此看来，地塞米松的剂量1、2、4、8mg均可以显著延长镇痛持续时间和运动阻滞，但不同剂量之间无统计学差异。

右美托咪定作为局麻药佐剂的常用配制方法：0.5～1ug/kg右美托咪定 +0.5％罗哌卡因30～40mL。感觉阻滞时间为12.8 h，运动阻滞时间为11.7 h；对照组感觉阻滞时间为3.9 h，运动阻滞时间为3.5 h。

问题十七：上肢手术行锁骨下臂丛神经阻滞有时候会出现阻滞不完善，无法满足手术需要，经常需要腋路进行补充，后面直接做了肌间沟加腋路进行阻滞，基本上可以满足上肢手术麻醉的需要，成功率也非常高，这样操作合理正确吗？

答：由于锁骨下臂丛神经位置较深，在腋动脉后方的后束阻滞往往容易不完全，其分支正中神经阻滞不全，因此会出现无法满足手术需要的情况，局部麻醉药起效时间与药物浓度、容量、注射压力、注射部位均有很大关系。建议提高局部麻醉药浓度、加大局部麻醉药容量，或者以水分离的方式尽可能将局部麻醉药注射到后束周围。如果锁骨下臂丛确实打不好，也可以尝试锁骨上臂丛阻滞，其部位较浅，且神经干相对集中，阻滞不全发生率较低。一般不建议在同一脊神经分支做两个部位或以上的神经阻滞。

问题十八：下肢大腿中部截肢手术，如何做好大腿后面的神经阻滞？

答：要做好大腿的神经阻滞，最合适做法是进行腰丛阻滞，因为大腿的神经支配来源丰富，包括前侧的股神经、前内侧的闭孔神经、后侧的股后皮神经、后外侧的股外侧皮神经，完善的阻滞应该包括腰丛和股后皮神经（骶旁坐骨神经的一个分支）。

问题十九：急诊手外伤的患者手术包含了神经探查术，此时能否进行臂丛神经阻滞？肩关节镜等手术能否常规采取全身麻醉联合臂丛的麻醉方式？因为这类手术患者术后可能会出现局部的运动或者感觉障碍，那么会不会增加麻醉科纠纷的风险？

答：关于双重挤压综合征的来源，有据可考的是2010年发表在Anesthesia&Analgesia杂志的一篇设计937例病人的回顾性研究证实，椎管内神经根压迫，其术后出现二次挤压导致神经损伤的发生率显著升高。当时的文献对于神经阻滞在神经损伤病人的使用上趋于保守；越来越多的研究报道表明，对于存在外周神经损伤，是否行外周神经阻滞要谨慎权衡其带来的益处。目前大多数文献认为，手术本身造成的术后新发感觉异常更为常见，而神经阻滞导致的严重神经损伤较为罕见。因此，如果患者由于手术或创伤导致剧烈疼痛，臂丛神经阻滞也可作为选择之一，但要做好外科医生、麻醉医生和患者三方沟通，确保术后神经功能评估不受影响。肩关节镜手术主要涉及的神经支配有臂丛的上干和颈丛的锁骨上分支，因此，采用全身麻醉，需联合臂丛和颈丛阻滞，或臂丛上干联合锁骨上神经阻滞。对于影响术后神经功能的评估，我们可以选择低浓度局部麻醉药物，缩短围术期镇痛时间，及时衔接静脉患者自控镇痛或非甾体抗炎药等多模式镇痛的方法。

问题二十：神经阻滞时如何考虑凝血功能及抗凝药物使用的问题？

答：凝血功能对椎管内阻滞的决策影响重大，椎管内阻滞有两点需要注意。1.7天之内服用过氯吡格雷是神经阻滞的禁忌证。2.硬膜外穿刺和硬膜外导管拔除必须与上一次预防性使用低分子肝素（LMWH）间隔至少10～12 h，拔管2 h后可恢复LMWH。主要是考虑到椎管内出血及血肿形成的压迫风险。然而凝血功能障碍并不是区域阻滞绝对禁忌证，我们要权衡凝血功能异常的程度。如为轻度异常，有文献报道，采用双侧椎旁神经阻滞替代硬膜外阻滞，无不良事件发生；如凝血功能有明显异常（凝血酶原时间、活化部分凝血活酶时间、国际标准化比值），我们可以进一步进行血栓弹力图（TEG）检测，确定患者此时的凝血功能状态（目前尚需进一步研究TEG预测外周神经阻滞术后并发症的效果）；可以肯定的是，如果是浅表部位超声引导下实施区域阻滞麻醉操作，凝血功能或抗凝药物使用几乎不会产生明显的影响。

· 梅伟教授超声引导神经阻滞群开放啦！ ·

凡购买梅伟教授《超声引导四肢神经阻滞标准切面解读及操作规范》者可联系管理员微信，提供：姓名、单位、职称+订单截图申请入群！

杨曙光老师答疑

问题二十一：下肢神经阻滞，如果可能涉及到多点联合的深部神经阻滞，对比传统的椎管内麻醉，优势是否显著？

答：没有拥有绝对优势的麻醉方法，选择麻醉方式的时候我们需要从麻醉医生、麻醉方法和患者情况三方面综合考虑。首先，在没有禁忌证的情况下，尤其对特殊病人，麻醉医生应该选择自己最擅长、最有把握的方法才能既保证安全，又保证效果。椎管内麻醉是每个麻醉医生最基本和常用的区域麻醉方法，效果确切，操作步骤简单。多点联合的深部神经阻滞掌握起来相对更有难度，需要一定的训练才能达到满意的阻滞效果和熟练程度。其次，对比椎管内麻醉，神经阻滞对凝血功能的要求更低、对循环的影响更小，因此在一些危重患者中具有一定的优势。但是，高龄、体型、特殊体位等因素往往也会增加超声引导深部神经阻滞的难度，而超声引导可以增加困难椎管内穿刺的成功率，保证麻醉效果。综上，在遇到具体病例时，我们应该根据情况，权衡利弊后选择多点联合深部阻滞，或者椎管内麻醉。

问题二十二：1.全身麻醉复合神经阻滞时，神经阻滞操作是在全身麻醉插管前还是插管后，理由和优劣分别是什么？2.事物都有两面性，超声引导的神经阻滞的缺点或者不足有哪些？

答：1.表浅、超声下结构清楚、风险较低的神经阻滞操作可以考虑在全身麻醉之后，减少患者的不适和焦虑。深部、显示欠清、风险较高的神经阻滞操作建议在全身麻醉之前，通过超声和神经刺激器双重引导保证效果，也避免神经损伤和风险（如药物大量椎管内扩散）。

2.超声引导神经阻滞需要超声设备、准备工作时间更长，也需要额外训练去学习超声解剖和练习穿刺的协调性。超声成像是利用不同组织的声波传播特性成像，对于有气体、骨骼遮挡的组织，因反射过强而不能清楚的显示，因此对椎管、腹腔等部位显示受限。

问题二十三：如果做连续神经阻滞镇痛术后是否担心因神经长期被局部麻醉药浸润而被损伤？是否有担心的必要？您所在医院是否遇到过此类情况?

答：2020版《外周神经阻滞并发症防治专家共识》提到，神经阻滞后神经损伤的发生率较低，约为0.03％，长期或永久性损伤发生率极低。神经阻滞后神经损伤的机制包括神经机械损伤、神经周围血管损伤、局部麻醉药和佐剂的神经毒性、神经周围炎症等。通过正确的超声引导下置管，避免神经、血管的直接损伤，控制局部麻醉药浓度和置管时间，连续神经阻滞虽仍然有神经损伤的风险，但不必过于担心。我院暂未发现此类情况。

问题二十四：面对不同换髋手术入路、高龄复合各种合并症、股骨颈骨折患者，单纯神经阻滞方案如何完善与优化？

答：对于高龄、合并症多的高危患者换髋手术，神经阻滞方案建议从以下几个方面考虑。

①患者情况，比如明显的凝血功能障碍可以考虑用髂筋膜阻滞、PENG block（髋关节囊周围阻滞）等代替腰丛阻滞，而骶丛阻滞相对成像清楚、血管清晰，超声引导下完成安全性有保障；明显的肝肾功能、心肺功能异常，则要酌情考虑减少局部麻醉药总量。

②手术入路，单纯神经阻滞方案需要覆盖手术入路相关的皮肤、肌肉及骨骼，除腰骶丛神经阻滞外，髋部手术不同入路主要涉及皮区变化，后外侧入路需要覆盖臀区、大转子区域皮肤，涉及臀上皮神经、肋下神经，考虑符合T12～L1的椎旁阻滞。

③多模式镇痛，需要的时候局部浸润、非甾体抗炎药等均可应用。

问题二十五：肩胛骨手术神经阻滞的选择，单纯神经阻滞是否可以完成？

答：单纯神经阻滞方案的选择一般分三步。

①识别手术入路相关皮肤、肌肉和骨骼，根据解剖确定需要阻滞的目标神经。

②将目标神经进行合理的归类、组合，确定需要阻滞的神经或神经丛。

③组合这些神经、神经丛，确定阻滞方案。肩胛骨肌节、骨骼主要支配神经来源于臂丛，手术皮区还涉及颈丛分支锁骨上神经和T1～T6的胸神经。推荐方案：锁骨上神经（颈丛分支）阻滞+臂丛阻滞（需充分，肌间沟上干阻滞+锁骨上神经阻滞，保证麻醉效果）+T2～T5水平的椎旁阻滞。推荐学习综述文章regional anesthesia for scapular fracture surgery an educational review of anatomy and techniques，有详细的分析和阻滞方案的推荐。

柯希建老师答疑

问题二十六：坐骨神经阻滞过程中，针尖碰到神经后是否一定有异感？如果穿刺时没有异感，神经是不是就肯定不会损伤？

答：“异感”通常指的是在针尖接触或靠近神经时，患者可能会感觉到的电击样的疼痛、刺痛感或麻木感。针尖碰到神经后是否一定会产生这种感觉，取决于多个因素，比如个体差异：不同患者的神经敏感度不同，有的患者可能对针尖的接触非常敏感，而有的则不那么敏感。

一些微小的神经损伤可能暂时不会表现出明显的疼痛或异感。

在坐骨神经阻滞过程中，异感症状可以作为针尖接近神经的一个指示，但它并不是绝对的。没有异感并不一定意味着神经肯定不会受损。为了尽量减少神经损伤的风险，我们推荐不要靠通过异感来定位神经的方法，而应采用精确的技术和设备，如神经刺激仪和/或超声引导，谨慎操作。

在阻滞操作之前，提前与患者沟通好可能出现的不适，不要让患者在轻度异感后做出猝不及防的反跳或做出过激的反应，而导致更为严重的神经损伤。做阻滞时，最好让患者保持清醒，和提供及时的反馈。

问题二十七：高龄股骨粗隆间骨折股骨近端防旋髓内钉（PFNA）内固定术想神经阻滞加稍微的镇痛镇静做下来，有哪些神经阻滞方案？股神经、股外侧皮神经阻滞可以吗？要不要一定加骶丛阻滞？

答：对于高龄患者的股骨粗隆间骨折进行PFNA内固定术，选择合适的麻醉方式至关重要。神经阻滞加轻度镇痛镇静已经成为一种常用的方案，用以减少全身麻醉的风险并提供良好的术后镇痛。“股神经+股外侧皮神经”这种方案可能无法提供全面的镇痛，尤其无法覆盖关节囊后部的镇痛，而需要额外的静脉麻醉或者阻滞技术。因此，在此基础上我们强烈推荐添加“骶丛阻滞”，原因是髋关节和股骨粗隆间区域可以得到全面的镇痛；可以减少额外镇静剂和镇痛药物的使用，提高老年患者的安全性。

问题二十八：髂筋膜阻滞到底能否阻滞到闭孔神经？我们在腹股沟韧带上方髂筋膜阻滞，可见药液向髂腰肌前间隙扩散，是否增大容量药液就可以继续往深面的腰骶干扩散，从而到达闭孔内肌阻滞到闭孔神经？另外临床上闭孔神经感觉分支常有缺失，有没有什么好的测试闭孔阻滞效果的办法？

答：（1）髂筋膜阻滞能否阻滞到闭孔神经

髂筋膜阻滞主要针对的是股神经和部分股外侧皮神经，它通过在腹股沟韧带上方的髂筋膜平面内注射局部麻醉药来达到阻滞效果。理论上，局部麻醉药可以通过髂腰肌前间隙向头侧扩散。如果注射较大容量的局部麻醉药，可扩散到髂腰肌平面的高位，然而，这种扩散到腰骶干进而到达闭孔内肌区域，从而有效阻滞闭孔神经的效果不甚理想。临床实践中，多数髂筋膜阻滞通常不能实现有效的闭孔神经阻滞。髂筋膜阻滞的效果大多局限在股神经的分布区域，而闭孔神经由于其解剖位置及较深的分布，难以通过这一路径完全阻滞。

（2）增大局部麻醉药液容量对阻滞效果的影响

尽管增大注射的局部麻醉药液容量可能在某些情况下增加扩散的范围，但其作用具有不确定性且存在局限性。局部麻醉药的扩散不仅依赖于注射量，还依赖于组织结构、注射位置、注射压力以及药物本身的扩散性质。髂筋膜间隙的解剖特点限制了局部麻醉药的进一步扩散。增加药物量有可能但是不一定有效增加药物向闭孔神经的扩散。

（3）测试闭孔神经阻滞效果的方法

闭孔神经阻滞在临床应用中的评价和测试效果方法包括以下几种。

感觉测试：闭孔神经的感觉支主要提供内侧大腿下1/3一小部分部皮肤的感觉。可以通过针刺或轻触测试这种区域。如果病人对这一区域的感觉明显减弱，说明闭孔神经阻滞效果良好。但要注意的是，有近50%的病人闭孔神经是没有皮肤支配的，因此无法通过感觉改变来测试闭孔神经阻滞效果。

运动测试：闭孔神经还支配大腿内收肌，可以通过评估大腿内收肌反应（如让患者尝试对抗内收大腿的阻力）来判断是否有效。有效的闭孔神经阻滞应当会削弱这些肌肉的力量。

（4）总结

髂筋膜阻滞通常不能有效地阻滞闭孔神经。尽管增大局部麻醉药液容量可能增加扩散范围，但效果不一定可靠。要实现有效的闭孔神经阻滞，建议使用直接的闭孔神经阻滞技术，并结合感觉测试、运动测试以进行效果评估。

问题二十九：双侧臂丛神经阻滞，一侧肌间沟臂丛阻滞，一侧锁骨上神经或者喙突旁／腋路臂丛神经阻滞，是否可行？

答：双侧臂丛神经阻滞在技术上是可行的，但是存在一定的安全风险，需要非常谨慎地进行选择和操作。由于单侧的肌间沟阻滞很容易导致同侧的膈神经麻痹，因此要避免同时进行双侧肌间沟臂丛阻滞，以免导致双侧膈神经麻痹，进而产生呼吸困难。另外，双侧同时阻滞有可能导致局部麻醉药物全身毒性（LAST）增加，这包括心脏毒性和中枢神经系统毒性。

双侧臂丛阻滞我们建议：

①分阶段进行：先进行一侧阻滞，待其效果明确和稳定后再进行另一侧。这可以避免一次性的大量局部麻醉药物注入和过多的副作用。

②控制局部麻醉剂的总量，避免超出安全剂量。

③选择合适的阻滞方法。通常在双侧阻滞时，选择相对远端的阻滞方法（例如腋窝阻滞）较为安全，这种情况下可以有效规避严重膈神经麻痹的风险。

问题三十:膀胱肿瘤电切术全身麻醉时，为了避免闭孔神经反射，是否可以不另外做闭孔神经阻滞？闭孔神经阻滞近端打法和远端打法的临床意义有什么区别？近端和远端联合打有无必要？

答：膀胱肿瘤电切术（TURBT）过程中，避免闭孔神经反射是十分重要的，因为闭孔神经反射可以导致大腿内侧肌肉突然的剧烈收缩，增加术中并发症的风险，如膀胱穿孔。

（1）全身麻醉是否可以避免闭孔神经反射

全身麻醉本身并不能完全有效阻断闭孔神经反射，因为闭孔神经反射是由于电刺激引起的闭孔神经激活。这种反射性的肌肉收缩可能在全身麻醉条件下仍然发生。因此，在全身麻醉情况下，额外进行闭孔神经阻滞是推荐的做法。

（2）闭孔神经阻滞的近端打法与远端打法

近端打法：髂筋膜平面阻滞的方式。优点为操作相对较为简单，解剖标记容易识别。阻滞成功率偏低。近端闭孔神经阻滞指的是经典耻骨入路闭孔神经阻滞。日本学者也有超声引导法报道：应用超声设备引导针头至闭膜孔开口的位置。优点为阻滞更加彻底，覆盖的范围更广。

远端打法：远端闭孔神经阻滞是在在大腿内侧近段的内收肌间隙对其前后分支分别阻滞。

近端和远端联合打法：将近端和远端阻滞结合是为了确保闭孔神经的彻底阻滞。

总结：在膀胱肿瘤电切术中，为有效避免闭孔神经反射，通常还是需要额外进行闭孔神经阻滞。对于闭孔神经阻滞，近端阻滞和远端阻滞都有各自的优缺点，具体选用哪一种方法或是否需要联合使用，应根据手术的复杂程度和患者的个体情况进行选择。