完善多层次医疗保障体系，借惠民保看健康险如何破题、解题？

人生大事，除了温饱就是健康。健康，才是人生最大的财富。

随着“健康中国”战略持续推进，国民的健康保障意识不断提升，这也推动着我国商业健康险迎来阶段性爆发式增长。数据显示，2013—2023年这十年间，我国商业健康险保费规模从1123亿元增长至9035亿元，翻了7倍多。

但不容忽视的是，近两年的商业健康险增速开始放缓，尤其是在竞争白热化、产品同质化、需求多元化等影响下，商业健康险如何破解发展难题，以及在普惠理念下，如何做到惠及广大普通民众，是当下商业健康险需要思考的问题。

虽然“惠民保”成为商业健康险普惠路上的一大创新，但同质化严重、参保率不足、赔付率不稳定等问题的出现，让惠民保带来“死亡螺旋”的担忧，可持续发展仍存很大变数。

如此背景下，如何让“惠民保”更普惠？如何通过商业健康险真正解决人们关心的医疗保障问题？如何推动商业健康险向着高质量发展，如何可持续发展？

近日，国务院办公厅印发《深化医药卫生体制改革2024年重点工作任务》（简称《工作任务》）的通知中再次涉及到商业健康险的发展。

《工作任务》明确提出要促进完善多层次医疗保障体系，其中就包括发展商业健康保险，如，制定关于规范城市定制型商业医疗保险的指导性文件；推动商业健康保险产品扩大创新药支付范围；选择部分地区开展试点，探索推进商业健康保险就医费用线上快速结算。

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满足多层次

健康险仍大有可为

医疗保障制度是保障人民健康的一项基本制度，是减轻群众就医负担，增进民生福祉，维护社会和谐稳定的重大制度安排。

不可否认，一直以来，医疗卫生问题始终是社会的主要问题，这不仅关乎老百姓的健康生活，更涉及到社会稳定发展。为此，从国家层面看，对于医疗保障问题始终予以高度重视。

“健康中国2030”规划纲要和“十四五”全民医疗保障规划明确提出建立多层次医疗保障体系的制度方向；《深化医疗保障制度改革》中也指出，建立基本医疗保险为主体，医疗救助为托底，补充医疗保险、商业健康保险、慈善捐赠、医疗互助共同发展的医疗保障制度体系等。

多份重磅文件的下发，均是为构建多层次医疗保障体系做铺垫。而作为布局多层次医疗保障体系的重要一环，商业健康险也被高度重视起来。

今年1月份，国家医保局在线集中答复全国人大代表关于医保的内容提案时表示，“商业保险是社会保障体系的重要组成部分，侧重满足多层次、多样化和个性化的健康保障需求”。

多年来保险业也在积极参与国家构建多层次医疗保障体系，践行“健康中国”战略。或承办大病保险，或积极开启长期护理保险试点，或启动税优健康险试点，或推出专属重疾险产品等。

可以说，商业健康险的保障功能日益凸显，在满足人民群众多样化、多层次的健康保障需求方面发挥了积极作用，同时也为高压下的医保减轻了压力。

但就目前来看，与发达国家相比，我国商业健康险仍然有一些需要完善的地方。例如，在产品的匹配方面尚有提升空间；在专业化经营方面有待进一步加强；在顶层设计方面有待进一步细化等。

另外，无论是在保险密度还是保险深度上，我国商业健康险都与国际相对成熟的保险市场差之甚远。有数据显示，2021年我国健康险保险密度达623.22元/人，2022年为613.06元/人，但德国等保险市场成熟的国家，其保险密度在2018年已达3000—4000元/(人/年)。

原银保监会等13部门发布的《关于促进社会服务领域商业保险发展的意见》中提出，力争到2025年，商业健康保险市场规模将超过2万亿元，而目前，我国商业健康险规模还不到万亿，可见商业健康险未来市场之广。

02

惠民保成普惠主力

产品动能仍不足

为了进一步激活商业健康险在构建多层次医疗保障体系中的功能，各方在商业健康险的普惠性上正在下功夫。

2021年12月，医疗保障局曾下发《关于规范普惠型健康保险发展完善多层次医疗保障体系的指导意见》，鼓励支持保险机构开发、设计以基本医保参保者为对象的普惠型健康保险产品；产品设计要体现保大病、保重病原则，重点保障基本医保政策范围内个人自付较高的费用及政策范围外的费用，逐步提升保障水平等。

而惠民保恰恰是在各鼓励下，迅速成长为现象级爆款。

作为一款低价格、宽门槛、高保额，以及有着政府背书的商业健康险产品，城市定制型商业医疗保险（俗称“惠民保”），最主要的“灵魂”就在于“惠”，而这一点，恰好与当下监管提倡发展的普惠金融不谋而合。

据悉，6月6日，国家金融监管总局发布《关于推进普惠保险高质量发展的指导意见》（简称《指导意见》），其中指出要大力发展普惠保险。

怎么普惠？《指导意见》给出了三个方面，就是要坚持广泛覆盖，提升保险服务的可及性；坚持惠民利民，提升保险服务的可负担性；坚持公平诚信，提升保险产品的保障属性；坚持稳健运行，提升保险经营的可持续性。

从惠民保来看，其以“保费低、保额高、投保门槛低”等特色迅速打开市场，单就这三点优势，就契合了广大普通家庭、中低收入人群的需要，足以吸引大众参与其中。基于此，自2020年兴起后，惠民保在短短的三年时间内迅速“出圈”，收获了一大批粉丝。

据复旦大学发布的《2023年城市定制型商业医疗保险（惠民保）知识图谱》显示，截至2023年11月15日，各省、自治区、直辖市共推出284款惠民保产品，总参保人数达3亿人次。

“低价格”的特点，恰好满足了人民群众“买得起”的需求，单从这一点来看，相比其他健康险来说，惠民保确实做到了更普惠。除此之外，在投保门槛方面，大部分惠民保产品能够保障带病人群，这一点则补充了原有健康险产品保障人群的局限性。

然而，就在惠民保迈向新发展阶段时，行业围绕该类产品可持续发展的争议却不断增多，主要问题涉及：产品形态同质化严重、项目参保率不足、赔付率不稳、客户获得感低等，这也是近年全国两会期间，社会保障与商业保险界代表委员们多次提及的痛点。

例如，全国政协委员、对外经济贸易大学保险学院副院长孙洁就曾指出，惠民保存在产品定位及同质化、参保和赔付等诸多方面的问题等。这些问题的解决，不仅关系到惠民保的发展，对于构建多层次医疗保障体系也至关重要。

03

查缺补漏促发展

多元支付重中之重

6月6日，国家金融监管总局人身保险监管司司长罗艳君带队访问对外经济贸易大学保险学院，就“关于推动惠民保健康可持续发展的提案”进行走访调研。

其实，在以往全国两会期间，孙洁曾就惠民保存在的问题提出过相关建议。例如，就增加惠民保的参保率、续保率，解决惠民保可持续发展的痛点方面，孙洁曾建议可按病组支付，建议采用基于医保DRG/DIP按病组支付的新型惠民保产品形态，更重要的是不设免赔额，这样可灵活设定赔付，产生对年轻群体的吸引力，改善参保人群的结构。另外，还可降低过度医疗风险，减少非必要的药物使用。

从政策层面看，孙洁建议，完善惠民保相关制度机制，增强制度建设协同化，加强顶层设计，建设惠民保顶层设计与基层实践相互推进融合的发展道路。探索优化基本医保政策与惠民保政策之间的衔接，加强惠民保作为多层次医疗保障体系中间层的重要作用，确保惠民保长期可持续发展。

数据信息方面，孙洁建议构建数据信息共享平台，推动医保与商保数据共享，为惠民保的精准定价提供数据支持。同时，在平台上构建基于按病组支付模式的产品设计场景，共享必要的统计数据，从而使数据共享成为现实，有效避免产品设计过程中个人数据的泄露。

不难看出，惠民保提升的空间还很大，但最重要的还是如何真正地体现“普惠”特性。对于政府和险企来说，如何向参保人正确展示惠民保的“普惠”，做到充分的保障责任说明和预期管理，是目前亟需解决的另一个问题。

另外，透过惠民保看商业健康险如何更好地参与到多层次医疗保障体系的建设中来，或可以在支付环节创造价值。

孙洁在今年的两会期间曾建议，要打通医院、医保、商业健康险的数据共享，打造更精准、实用的商业健康险产品；明确商业健康险在多元支付体系中的位置，建立更加完善的药品准入机制；分层分类分级构建多层次的商业健康险产品体系，提升对创新药的多元覆盖程度；探索带病投保的创新支付模式，扩大针对弱势群体的保险产品供给。

或许，未来多元支付将发挥实践价值进一步推动多层次医疗保障体系的构建，完善医药产业与商业健康险的更好衔接，协同推进产业高质量发展。

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