异地就医如何监管？违法违规行为易发原因分析——

近年来，异地就医结算服务越来越便捷，结算人次和资金规模持续攀升，随之，对异地就医监管的要求也越来越高。但由于异地就医结算链路长、涉及主体多、各地政策差异大等原因，做好异地就医监管绝非易事，需要各级医保部门锐意进取，多点突破、多维发力，逐步织密监管网。

本文通过借助“新木桶理论”，分析目前异地就医监管中容易出现的问题及成因，并给出对策建议，以期进一步提升异地就医基金监管质效，保障制度平稳运行和参保人权益。

提升服务与加强监管“一体两面”

随着我国社会经济的持续发展，跨区域流动人口规模不断扩大。庞大的流动人口在为发展带来活力的同时，也产生了持续高涨的异地就医需求。医保部门紧贴群众需求，不断破解异地就医过程中的痛点和难点，完善直接结算政策、打通服务“最后一公里”，绝大多数参保人的垫付之忧得到解决，异地就医更有“医”靠，异地就医需求也得到了充分释放。数据显示，2023年跨省异地就医直接结算1.29亿人次，较2022年增长238.67%。

但服务愈加便利、支出规模愈加庞大的异地就医医保结算，也被越来越多不法分子盯上。2023年6月，国家医保局曝光一系列典型案件，其中就包括异地就医欺诈骗保案例。比如，某县医院通过免费食宿、车接车送的方式，诱导异地病人住院，并伪造患者病历骗取医保基金，该案违法行为涉及11个地市、23个县区的65名参保人员，涉案金额达117.75万元。还有某市参保人伪造异地血透病历、医疗费用清单、发票等骗取医保基金的案例。最终，相关涉案人员均得到了相应的法律制裁。

提升异地就医结算服务便捷度与加强监管“一体两面”，要求医保部门在坚持以人民健康为中心，不断提升异地就医便捷度的同时，还要全面预判和分析便捷举措可能导致的监管风险及难点，持续健全制度，形成服务与监管齐头并进的良性互动。

异地就医结算中违法违规行为易发的原因分析

一是医保统筹管理现状在制度层面提升了监管难度。现阶段，由于经济基础和社会状况不同，全国范围内基本医疗保险普遍以地市级统筹为主。统筹地区管理的现状必然带来统筹地区外的省内异地就医、跨省异地就医。各地筹资水平、筹资比例、医疗质量和服务水平不同，带来各地起付标准、报销比例、支付范围和最高支付限额的差异，也间接导致异地就医结算的复杂性。以门诊慢性病、特殊病报销为例，各统筹地区之间报销范围从几种到十几种不等，大大升级了异地就医管理的难度系数。

二是异地就医信息不对称容易产生道德风险。在参保地就医时，参保人员、医药机构和医保经办机构三方掌握的诊疗、报销等信息都相对全面，定点医药机构都在本地协议管理的约束范围之内，三方可以有效相互监督。但当就医处于统筹地区范围之外时，参保地经办机构不仅对参保人员就医行为监管能力大大降低，而且无法对异地定点医药机构进行有效的协议管理。而就医地经办机构由于人手少等原因，更多的聚焦于本地的就医监管，较难顾及异地就医的管理。外加目前异地就医基本都还是按项目付费，也未纳入就医地的总额预算管理。因此，异地定点医药机构难免有做大诊疗的冲动，可能出现向异地就医“要效益”的现象。在经济利益的驱使下，甚至出现有些医疗机构为拉拢病人，依靠电视、网络等媒体进行广告宣传，开展包治疑难杂症的虚假宣传，使得很多参保人员不明就里地选择了异地就医。部分就医地医疗机构还存在超政策范围治疗、增加自费项目、参保人串通异地医疗机构骗取医保基金等行为。

三是跨地区协作不畅容易导致监管盲点。异地就医的管理中，跨区域协作是应对违法违规行为必要且有效的措施，这一点在全额垫付的非直接结算费用报销及管理中尤为关键。由于目前尚未建立有效的信息传输通道，参保地经办机构无法通过医疗保障信息平台查询到参保人异地就医医疗费用明细、诊断等就诊信息。若对于疑似行为专程前往异地医院进行实地核查，则需要付出大量人力、财力、物力，且还可能难以得到医疗机构等部门的配合，调查困难重重。

针对跨区域异地就医管理协作，制度设计层面已有费用协查的机制建设。参保地医保部门对一次性跨省住院医疗总费用超过3万元（含3万元）的疑似违规费用，可以通过国家跨省异地就医管理子系统向就医地提出费用协查申请。据了解，受限于工作量等原因，虽目前各地发起费用协查的量在不断增加，但相对于高速增长的异地就医结算人次，占比还相对偏低，有待创新协作制度机制来进一步破题。

补齐短板、拉长长板，锻造异地就医监管新板

异地就医结算的复杂性决定其监管工作不是单点突破即可见效的，异地就医的监管工作需要从制度、机制和操作等层面持续发力才能取得实效。木桶定律认为，一只木桶盛水量的多少取决于桶壁上最短的那块木板，提示要注重补齐短板。但近年来，新木桶理论也逐渐兴起，认为不应该只关注短板，还要集中注意长板，充分发挥长板的优势。应用于异地就医基金监管工作中，就是要在制度层面补齐短板、在机制层面拉长长板，同时，还要以智能监控、多元宣传手段等为抓手，锻造监管新板，全方位、多层次提升异地就医监管质效。

制度层面推进，补齐短板

一是稳步提升医保管理统筹层次。提升统筹层次能直接“消除”部分异地就医。2022年以前，由于还未全面做实市级统筹，浙江省不仅面临着跨省异地就医、省内跨地市异地就医，还面临着市域内跨县区异地就医。在2022年全面做实市级统筹之后，市域内跨区县异地就医不复存在。同样，早在2020年，海南省就率先在全国实施医保省级统筹，海南省的省内异地就医也随之消除。党的二十大报告明确提出，推动基本医疗保险省级统筹。随着该项工作的逐步推进，更多的省内异地就医将被“消除”，基金监管难度也将随之大幅下降。

二是探索推进异地就医支付方式改革。国家医保局、财政部联合印发的《关于进一步做好基本医疗保险跨省异地就医直接结算工作的通知》中已明确提出“鼓励地方探索DRG/DIP等医保支付方式改革在异地就医结算中的应用，引导定点医疗机构合理诊疗”。2022年1月起，广东省率先在全国开展跨市就医住院医疗费用支付方式改革，推动实现本地、异地参保病人“同病同治”，省内异地就医次均医疗费用出现下降，有效减轻参保人经济负担，为全国开了异地就医支付改革的先河。目前，浙江、山东、广西等省份也已开始探索将异地就医费用纳入就医地DRG/DIP等支付方式改革，异地就医管理的制度成果正在不断扩大。

机制层面创新，拉长长板

一是强化信息平台建设应用。全国统一医保信息平台为信息互联互通奠定了坚实基础，也为开展打击欺诈骗保等工作提供了有力支撑。依托全国统一的医保信息平台，一方面，异地就医结算系统功能不断强化，跨省和省内异地就医直接结算率不断提高。2022年跨省住院的直接结算已达60%，预计2025年将超过70%。另一方面，会同财政等部门优化国家医保信息平台功能，消除手工报销信息不对称。完善系统支持就医地上传异地就医参保人员未能直接结算的就医费用信息、电子结算票据等，参保地可直接从平台下载结算明细及相关票据，从而消除手工报销产生的信息不对称。2021年，浙江基于区块链电子票据平台开通的医保零星报销功能，医疗收费电子票据使用统一数字加密技术，形成票据数字指纹，实现票据真伪快速查验。同时，因电子票据全程可溯源、不可窜改，也杜绝了异地就医中重复报销、虚假发票报销的可能。此外，国家层面也积极探索与公安等部门实现信息共享，通过多维数据碰撞，破解异地监管中的信息盲点。未来，“人未远行，却发生异地就医”的敛卡异地骗保等涉及异地就医的违法违规行为或将无处遁形。

二是健全工作机制，用好异地协同机制。在没有协同机制前，为了核实费用的真伪，经办机构甚至要到异地医院去逐笔核实。现在，通过异地就医管理子系统发起费用协查或问题协同即可。通过协同机制，就医地经办机构即可帮助核实参保地发现的可疑费用真伪，有效破除信息不对称。除了国家层面的机制建设，长三角、京津冀、西南片区五省（重庆、四川、贵州、云南、西藏）等区域也开始了区域协同监管的探索。2023年6月，长三角地区三省一市医保部门在苏州市签署医保基金监管合作框架协议，提出推进异地就医费用联查互审、开展跨地区举报协同互查等协同目标。

操作层面发力，锻造新板

一是增强智能审核等功能应用，不断夯实就医地管理主体责任。异地就医制度自建立，就提出了“实行就医地统一管理”的原则，明确统一将异地就医纳入就医地经办机构与定点医疗机构的谈判协商、总额控制、智能监控、医保医生管理、医疗服务质量监督等各项管理服务范围。数据显示，2021年1月至11月，全国近一半省份作为就医地发生审核扣款，涉及6.19万人次，医疗费用达2268万余元。可见，随着异地就医结算工作的推进，智能审核等系统功能在异地就医监管中应用，就医地监管责任也在逐步强化。

二是以政策宣教为抓手，创新宣传手段，提升异地就医规范化水平。针对参保人，持续加大异地就医政策宣传，不断便捷异地就医备案，避免参保患者因政策知晓率低、未备案等无法享受联网直接结算，减少手工报销。针对医药机构、医保部门一线工作人员，开展异地就医流程、监管要点专项培训，以及典型案例宣教，增强医务人员风险防范意识，提升异地就医诊疗行为规范化水平。同时，将异地就医违法违规行为检查纳入年度飞行检查重点任务，保持高压打击，对典型案例开展曝光，有效防范同类违法行为再现。

整体来看，异地就医监管的机制和路径逐渐清晰，监管的措施也逐渐有效有力，异地就医中违法违规行为的打击合力正逐渐形成。但也要看到，异地就医监管工作的系统性、复杂性、长期性。当每一个就医地都切实承担起“我为人人”的监管责任，自身作为参保地才会享受到“人人为我”的监管获益，违法违规空间才能切实压缩。（ZGYB-2024.04）

原标题：异地就医医保监管中的新木桶理论

作者 | 屈海龙 首都医科大学国家医保研究院

来源 | 中国医疗保险

编辑 | 符媚茹 刘新雨

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