中鼎鑫铸材科技有限公司1·31中毒和窒息事故调查报告公布，致2死

近日，永安市应急管理局公布《永安西洋中鼎鑫铸材科技有限公司“1·31”一般气体中毒和窒息事故调查报告》。

报告显示：2024年1月31日16时许，位于永安市西洋镇仙峰岭工业区的永安市中鼎鑫铸材科技有限公司作业人员在高炉车间助燃风机房切换助燃风机过程中，发生一起气体中毒和窒息事故，造成2人死亡，事故直接经济损失约420万元。

　　经调查认定，永安市中鼎鑫铸材科技有限公司“1·31”气体中毒和窒息事故是一起因作业人员安全意识淡薄、违章操作、个体防护欠缺，企业安全生产主体责任落实不到位等造成的一般生产安全责任事故。

　　一、事故发生单位有关情况

　　（一）事故发生单位情况

　　永安市中鼎鑫铸材科技有限公司（以下简称“中鼎鑫公司”）是于2021年12月经永安市市场监督管理局批准同意由永安市闽鑫钢铁制品有限公司变更成立。公司成立时间：2005年4月，法定代表人：陈育森，法定代表人陈育森授权委托吴**主持公司全面工作，统一社会信用代码：91350481772918888L，地址：永安市西洋镇仙峰岭工业区，现有职工122人，设有综合部、生产技术装备部、质计部、经营部、财务部、安环部等部门，其中安全管理机构为安环部，生产车间有高炉车间、烧结车间、机电车间，经营范围：新材料技术研发；黑色金属铸造；金属材料制造等，是集高炉冶炼和铸造于一体的现代化民营机械装备制造企业，拥有烧结作业区32 m3烧结机一台、高炉作业区128m3高炉一座，采用炼铁系统与烧结机生产线，年生产优质铸造生铁及球墨生铁12万吨。主要产品：Z10、Z14、Z18、Z22、Z26、Q10、Q12铁。经永安市工业和信息化局《关于确认永安西洋中鼎鑫铸材科技有限公司行业类别和是否符合产业政策的复函》确认，永安市中鼎鑫铸材科技有限公司生产项目属于国家产业指导目录（2024）的鼓励类（第十四项机械类第4项），符合产业政策。

　　生产工艺流程：在高炉外按一定要求备好的燃料（焦炭、煤粉）、原料（铁矿石、烧结矿）、熔剂（石灰石、白云石、萤石）加入高炉，在鼓入热空气燃烧的作用下，高炉内进行一系列复杂的氧化还原反应并生成铁水、炉渣及煤气，分别排出炉外并分别接收（详见图1）。

　　（二）事故发生单位安全管理情况

　　经查，中鼎鑫公司由总经理吴**全面负责公司日常生产经营和安全生产工作；安环部负责公司日常安全管理工作，安环部部长由总经理助理王**兼任，安环部配有3人，其中有2人是兼职人员，专职安全员蓝*于2024年1月19日入职；制订有安全生产责任制、隐患排查治理制度、安全生产事故管理制度等制度及岗位安全操作规程，编制了《永安市中鼎鑫铸材科技有限公司生产安全事故应急预案》，并经永安市应急管理局备案，备案号：GM35048120230817001。黄**、陈**在发现和处理热风炉故障时未向相关主管人员报告。

　　中鼎鑫公司共辨识出16类重要危险源清单，但对助燃风机房等潜在煤气泄漏区域控制措施仅为必须携带一氧化碳检测仪进行检测。事故死亡人员黄**、陈**参加公司组织2023年高炉作业区安规考试，成绩为合格。至事故发生前，中鼎鑫公司2023年共组织召开安全教育培训7次、警示教育活动1次，但黄**、陈**均未去参加，公司未进行补充传达学习。公司有7人持有煤气作业安全操作资格证，分别是邱**，证号：T35900119**12302010；吴**，证号：T35042019**11262011；杨**，证号：T35042019**01082079；吴**，证号：T35042019**02092010；苏**，证号：T359001197402012036；林**，证号：T35900119**02102015；王**，证号：T35042019**03072015；实行三班制。2023年1月份至事故发生时，中鼎鑫公司共计开展隐患检查9次，对助燃风机操作及助燃风机房存在的隐患排查治理不到位。重大事故隐患专项排查整治行动流于形式，仅结合日常隐患排查治理来开展。

　　（三）事故发生经过

　　1月31日15时30许，热风炉岗位工中班作业人员黄**、陈**与早班作业人员杨**、邢**交接班后，在中控室通过电脑显示屏观察热风除尘控制系统、冶炼风机控制系统、布袋除尘系统运行情况。15时45分许，陈**、黄**发现热风除尘控制系统显示运行故障，热风炉助燃风机停止运行，2人佩戴便携式煤气报警仪到现场检查和应急处理。16时许，当班工长何**见陈**、黄**出去处理故障长时间未返回中控室，就急忙到助燃风机房外围查看，在助燃风机房门口发现陈**、黄**两人躺在第一台和第二台助燃风机中间，立即电话报告高炉作业区作业长叶**。16时10分许，接到报告的叶**立即安排班长罗**、副工长吴**携带正压式空气呼吸器赶到现场，到达现场后由何**和吴**佩戴正压式呼吸器进入助燃风机房施救，叶**和罗**在助燃风机房外接应。16时15分许，陈**、黄**被抬到助燃风机房外，随后赶来的众多救援人员一起帮忙将陈**、黄**抬至远离现场的空旷地段，并拨打120急救电话，立即组织人员对陈**、黄**进行应急氧气、心肺复苏、人工呼吸等急救措施救治，直到由赶来的120医护人员进行救治。16时40分许，从家里赶来中控室的高炉热风系统主管吴**看到电脑上热风除尘控制系统的2号和3号热风炉燃烧阀处于关闭状态，煤气切断阀和空气切断阀以及煤气调节阀和空气调节阀处于常开状态，并立即关闭煤气切断阀和调节阀、空气切断阀和调节阀。17时30分许，陈**、黄**经120医护人员抢救无效死亡。19时许，吴**关闭了备用助燃风机切断阀门。

　　（四）事故发生地点及现场勘查情况

　　该起事故发生在中鼎鑫公司高炉作业区3#热风炉边上的助燃风机房。该风机房为地上一层彩钢瓦钢制结构，风机房顶层、四周均为彩钢瓦，风机房长×宽×高为9×4.2×2.6m，风机房靠热风炉侧墙体开有一个门，其正对面的墙体开有一个1.8m宽和一个2.0m宽的门（为常开门）。风机房内有两组4台风机，一组为预热炉使用（预热炉已拆除、风机已经停用），另一组为热风炉助燃风机使用，两台为一用一备，风机为离心通风机，制造单位为湖北双剑鼓风机制造有限公司，型号为9-19NOD，主轴转速为2970转/分，配用电机为75kw，产品编号分别为1110762、1110763，送风管道直径为0.5m，助燃风机切断阀门设置在送风管道距离地面约1.6m。

　　（五）人员伤亡和直接经济损失情况

　　事故造成2人死亡，设备未损坏，根据《企业职工伤亡事故经济损失统计标准》（GB/T6721）核定，事故造成的直接经济损失约为人民币420万元，主要用于丧葬及抚恤、赔偿、事故罚款等费用。

　　事故死亡人员情况

　　二、事故应急处置情况

　　（一）事故信息接报及响应情况

　　事故发生后，16时09分许，当班工长何**电话报告高炉作业区作业长叶**；16时10分许，叶**报告给生产技术装备部副部长冯**；16时13分许，冯**报告给总经理助理王**，王**立即启动公司应急预案，赶赴现场组织救援；16时50分许，120医护人员对两名死者进行救治。同时，在三明市出差的总经理吴**接到郭**报告后于16时40分许赶赴事故现场，并积极组织善后工作。中鼎鑫公司于17时27分许向110指挥中心报警。

　　17时30分许，永安市应急管理局接到110指挥中心事故报告后，立即组织人员赶往事故现场应急处置；17时36分许，永安市委书记傅天宝、市政府市长温欣传、市委常委、副市长廖正楼，市公安、应急管理、卫健等部门和属地政府负责人第一时间到达事故现场处置，了解询问事故有关情况。

　　事后，永安市应急管理局与市公安局了解询问事故有关情况，排除暴力性和个人身体疾病死亡原因后，于18时许将事故有关情况上报三明市应急管理局。

　　（二）事故现场应急处置情况

　　16时10分许，接到报告的叶**立即安排班长罗**、副工长吴**携带正压式空气呼吸器赶到现场，到达现场后由何**和吴**佩戴正压式呼吸器进入助燃风机房施救，叶**和罗**在助燃风机房外接应。

　　16时16分许，接到报告的公司总经理助理王**立即启动公司应急预案，赶赴现场组织有关人员进行救援，并及时向属地政府报告事故情况。

　　（三）医疗救治和善后处置情况

　　16时15分许，陈**、黄**被抬到助燃风机房外，随后赶来的众多救援人员一起帮忙将陈**、黄**抬至远离现场的空旷地段，立即组织人员对陈**、黄**进行应急氧气、心肺复苏、人工呼吸等急救措施救治。

　　西洋镇人民政府、永安市应急管理局、公安局协调督促中鼎鑫公司全力做好死者家属安抚工作，中鼎鑫公司也积极主动与家属协商善后事宜，并于2月1日与家属签订赔偿协议，善后工作进展顺利，当地社会秩序稳定。

　　（四）事故应急处置及评估情况

　　事故发生后，中鼎鑫公司启动应急预案，组织有关人员到助燃风机房进行施救，虽然进入大量煤气泄漏的助燃风机房施救的2人有佩戴正压式空气呼吸器，但在助燃风机房外参与施救其他人员未佩戴有效的防毒面具，现场应急处置个体防护不到位，存在冒险施救现象。经评估，事故发生后，永安市政府及相关部门事故救援响应迅速、现场处置得当、救援行动开展有序、事故应急处置到位，未发生次生事故，符合相关法律法规及事故处理工作规范的要求。

　　三、事故原因分析

　　（一）直接原因

　　通过对事故现场进行勘查、综合调查询问、专家技术分析等，认定事故直接原因为：中鼎鑫公司当班热风炉岗位工陈**、黄**违反中鼎鑫公司热风炉安全操作规程和高炉热风系统设备维修操作规程，在切换助燃风机前未关闭煤气切断阀、煤气调节阀、空气调节阀，导致煤气通过助燃空气管道倒窜进入助燃风机房，造成煤气大量泄漏；在便携式煤气报警仪报警情况下，未按规定要求佩戴个人防护用品，盲目进入煤气泄漏危险区域冒险作业，导致煤气中毒死亡。

　　（二）其他可能因素排除

　　通过事故现场勘查、人员询问并结合医院救治诊断记录，排除突发灾害、身体疾病以及人为因素导致的事故发生。

　　（三）间接原因分析

　　中鼎鑫公司安全生产主体责任落实不到位。

　　1.日常安全管理不到位。日常安全教育培训不到位，未落实全员培训，培训时间不足，内容缺乏针对性，班组和车间安全教育培训未落实，2023年中鼎鑫公司安全教育培训黄**、陈**均未参加；作业人员岗位技术操作规程、工艺操作流程和煤气危害性知识培训不到位，部分作业人员岗位技能差，不清楚岗位安全风险，对煤气危害区域认识不足；专职安全管理人员变动频繁，履职能力差；作业人员工作安排随意，事故当班未安排持有煤气作业特种作业操作证人员；全员安全生产责任制不健全，未根据企业岗位实际情况制定全员安全生产责任制。

　　2.隐患排查治理和安全风险管控不到位。隐患排查治理工作开展不到位、不彻底，主要风险因素辨识不足，对企业热风炉煤气倒灌及助燃风机房可能存在煤气中毒等风险辨识不到位，中控室热风除尘控制系统中助燃空气切断阀和煤气切断阀未设定程序联锁，助燃风机房未设置固定式一氧化碳气体浓度监测装置。

　　3.安全投入不足。个体防护用品配备不足，在有可能煤气泄漏的岗位未配备防毒面具，从事煤气作业人员在处理异常情况和应急救援时未按应急救援预案要求佩戴防毒面具，导致救援人员中毒的风险大大增加，可能造成事故进一步扩大。

　　4.应急预案演练不到位。2023年以来至事故发生时，中鼎鑫公司仅开展了有限空间事故专项应急演练，没有组织开展煤气泄露现场处置方案演练，应急处理能力差，事故发生时，在便携式煤气报警仪报警情况下，作业人员未按规定要求佩戴个人防护用品，盲目进入煤气泄漏危险区域冒险作业。

　　四、乡镇和部门履职情况

　　（一）乡镇属地履职情况

　　西洋镇人民政府作为属地安全生产监管单位，制定实施安全生产网格督导员制度，建立了由镇长1人担任总督导员、各行业领域分管领导担任一级网格督导员、各所站负责人担任二级网格督导员、各村（居）主干担任三级网格督导员。中鼎鑫公司分别派王**、曾**参会；按照属地原则，由主要领导和各分管领导带队检查日常及重大节日前安全生产检查。2023年以来，开展安全生产季度会议4次，安全事故警示教育学习会5次，聘请专家开展消防知识培训2次，开展《中华人民共和国安全生产法》学习会2次；聘请专家开展应急安全知识培训与安全生产标准化建设2次，组织应急演练2次，进行安全检查91家次，发现问题隐患125个，已整改120个。排查发现工贸企业重大事故隐患共5个，各级网格督导员对中鼎鑫公司安全检查5次，未发现安全隐患。经调查，西洋镇人民政府基本履职到位。

　　（二）行业部门履职情况

　　1.永安市工业和信息化局：2023年以来，永安市工业和信息化局按照安全生产“党政同责、一岗双责、齐抓共管、失职追责”和“三个必须”的要求，认真开展安全生产隐患排查治理，成立了7个安全检查组，针对民爆、煤矿、信息化企业、建材、机械加工、电力、纺织、化工、商贸等行业，重点开展了元旦、春节“两节”期间安全检查、全国两会期间安全检查、今冬明春火灾防控等督促指导检查工作。制定下发《开展全市民爆、信息化等有关工贸企业重大事故隐患专项排查整治2023年行动的通知》，细化明确安全生产重大事故隐患判定标准和重点检查事项，认真开展民爆信息化等工贸领域重大事故隐患专项排查整治工作，专项行动以来，民爆、信息化、商贸等行业领域55家重点企业签订《安全生产承诺书回执书》，民爆等有关工贸企业通过开展自查自纠共发现隐患93条（其中重大事故隐患3条），全部落实整改。累计督导检查单位场所143家次，出动检查人员537人次，排查隐患33处（其中重大事故隐患7条），全部完成整改。经调查，永安市工业和信息化局基本履职到位。

　　2.永安市应急管理局：2023年以来，永安市应急管理局制定下发《贯彻落实福建省应急管理厅关于开展工贸企业岁末年初安全生产重大隐患专项整治和督导检查的通知》《关于做好工贸企业复工复产安全生产工作的通知》《永安市工贸行业重大事故隐患专项排查整治2023行动实施方案》《关于特种作业人员未持证上岗判定为重大事故隐患的提示函》《轻工重点企业有限空间作业专家指导服务工作方案》《关于转发切实做好岁末年初工贸行业安全生产工作的通知》《关于举办乡镇（街道）园区安全监管人员和企业安全管理人员安全知识培训班暨第一季度警示会议》等相关文件。组织召开全市工贸企业安全生产警示暨推进工作会议、全市工贸行业重大事故隐患专项排查整治部署暨安全生产标准化培训会、《工贸企业重大事故隐患判定标准》宣贯解读暨全市工贸企业电气焊动火作业培训、三明市工贸行业安全生产风险分析研判暨工贸行业事故警示教育会、乡镇（街道）园区安全监管人员和企业安全管理人员安全知识培训会等专题培训班和工作布置会，中鼎鑫公司均有派公司分管安全的领导和安全员参会参训。认真落实工贸行业重大事故隐患专项排查整治2023行动方案，建立工贸行业重大事故隐患清单，排查无证上岗作业、未安装监测监控报警设备等重大事故隐患10条，挂牌督办1条，已整改10条。制定下发《2023年度安全生产监督检查计划的通知》，中鼎鑫公司等机械铸造企业也列入全年安全生产监督检查计划，并聘请专家开展安全生产监督检查，全面完成了2023年全年安全生产监督检查计划任务，截止事故发生之日，共检查机械、建材、纺织、轻工等行业企业57家，下达限期整改指令书54份、复查整改意见书53份、安全检查记录57份，排查治理隐患和问题290条，加大对企业非事故行政处罚力度，对存在违法行为的5家企业进行了非事故行政处罚6.9万元，典型案例曝光2起。其中，中鼎鑫公司执法检查1次和复查1次，发现隐患和问题4条，已全部完成整改。经调查，永安市应急管理局基本履职到位。

　　五、对有关责任人员和责任单位的处理建议

　　（一）不予追究人员

　　1.黄**，男，群众，2011年12月入职中鼎鑫公司，2011年12月起担任热风炉岗位工。违反中鼎鑫公司热风炉安全操作规程和高炉热风系统设备维修操作规程，在切换助燃风机前未关闭煤气切断阀、煤气调节阀、空气调节阀，导致煤气通过助燃空气管道倒窜进入助燃风机房，造成煤气大量泄漏；在佩戴便携式煤气报警仪报警情况下，未按规定要求佩戴个人防护用品，盲目进入煤气泄漏危险区域冒险作业，导致煤气中毒死亡。是本起事故发生的直接原因，对事故的发生负有直接责任，鉴于黄**在事故中死亡，故不再追究其责任。

　　2.陈**，男，群众，2015年5月份入职中鼎鑫公司，2015年5月起担任热风炉岗位工。违反中鼎鑫公司热风炉安全操作规程和高炉热风系统设备维修操作规程，在切换助燃风机前未关闭煤气切断阀、煤气调节阀、空气调节阀，导致煤气通过助燃空气管道倒窜进入助燃风机房，造成煤气大量泄漏；在佩戴便携式煤气报警仪报警情况下，未按规定要求佩戴个人防护用品，盲目进入煤气泄漏危险区域冒险作业，导致煤气中毒死亡。是本起事故发生的直接原因，对事故的发生负有直接责任，鉴于陈**在事故中死亡，故不再追究其责任。

　　（二）事故相关责任人员的行政处罚建议

　　1.冯**，男，中共党员，中鼎鑫公司生产技术装备部副部长（2021年12月至今），并兼任公司安全管理人员（2023年11月17日至2024年1月19日），负责高炉系统的生产工作和公司日常安全生产工作，持有金属冶炼（炼铁）安全生产管理人员资格证（证号：5002431984**174157）。未能结合实际组织开展安全生产教育和培训，导致岗位工违章操作，处理异常情况能力差；隐患排查治理工作不到位、不彻底，对中控室热风除尘控制系统上存在的安全风险未辨识，并提出改进措施。违反《中华人民共和国安全生产法》第二十五条第（二）（五）项等规定，对本起事故的发生负有重要领导责任。建议由永安市应急管理局按《中华人民共和国安全生产法》第九十六条规定予以行政处罚。

　　2.王**，男，中共党员，中鼎鑫公司总经理助理（2022年1月至今），兼任生产技术装备部部长、安环部部长，分管公司生产、安全生产工作，持有金属冶炼（炼铁）安全生产管理人员资格证（证号：4522291981**160652）。未能有效抓好公司安全生产教育培训，导致岗位工违章操作，处理异常情况能力差；组织公司级安全隐患排查治理工作不到位、不彻底，对中控室热风除尘控制系统上存在的安全风险未辨识，并提出改进措施和未针对危险作业因素提出配备个人防护用品的要求，为煤气作业人员配足配齐防毒面具；未能根据企业组织开展煤气泄露现场处置方案演练；未能发现并制止作业人员违反操作规程作业。违反《中华人民共和国安全生产法》第二十五条第（二）（四）（五）（六）项等规定，对本起事故的发生负有主要领导责任。建议由永安市应急管理局按《中华人民共和国安全生产法》第九十六条规定予以行政处罚。

　　3.吴**，男，中共党员，中鼎鑫公司总经理（2015年3月至今），受法定代表人陈**委托，主持公司全面工作，持有金属冶炼（炼铁）主要负责人资格证（证号：352129197**9072038）。履行安全生产职责不到位，未健全本公司全员安全生产责任制，未能有效实施本公司安全生产教育和培训，未全面严格建立落实安全风险管控和安全隐患排查治理双重预防机制，未能保证本公司安全生产投入的有效实施。违反《中华人民共和国安全生产法》第二十一条第（一）（三）（四）（五）项等规定，对本起事故的发生负有主要领导责任。建议由永安市应急管理局按《中华人民共和国安全生产法》第九十五条第一项规定予以行政处罚。

　　（三）其他处理建议

　　1.吴**，男，群众，中鼎鑫公司高炉车间热风系统主管（2012年8月至今），负责热风系统生产、安全工作，监督和指导热风炉班组人员操作，持有冶金（有色）生产煤气作业安全操作资格证（证号：T350420196802**2010），事故发生当天在家休息未上班。未能正确调配热风炉班组人员，事故当班未安排持有煤气作业特种作业操作证人员；班组安全教育培训落实不力，导致作业人员安全操作意识薄弱，处理异常情况能力差，对本起事故的发生负有责任。建议由中鼎鑫公司按照有关奖惩规定进行处理。

　　2.叶**，男，群众，中鼎鑫公司高炉车间主任（2021年12月至今），负责高炉车间生产、安全工作。对高炉车间安全生产工作管理不到位，车间安全教育培训落实不到位，对热风炉班组的生产和安全操作监督不力，对本起事故的发生负有责任。建议由中鼎鑫公司按照有关奖惩规定进行处理。

　　3.蓝*，男，群众，中鼎鑫公司原专职安全员（2024年1月19日至2024年3月6日），负责公司安全生产管理工作。在熟悉和适应公司安全、生产工作过程中，未能发现并制止作业人员违反操作规程作业，对本起事故的发生负有责任。鉴于蓝*已于2024年3月6日从中鼎鑫公司离职，故不再对其另行处理。

　　（四）对事故责任单位的行政处罚建议

　　永安市中鼎鑫铸材科技有限公司，安全生产主体责任落实不到位，安全生产教育和培训不到位，对煤气危害区域认识不足，处理异常情况能力差；全员安全生产责任制不健全，没有按照企业实际制定分管负责人的安全生产责任制和部门岗位人员的安全生产责任制；安全风险管控和隐患排查治理不到位，隐患排查治理工作开展不到位、不彻底，主要风险因素辨识不足，中控室热风除尘控制系统上未将助燃空气切断阀和煤气切断阀设定程序联锁，助燃风机房未设置固定式一氧化碳气体浓度监测装置；安全投入不足，在有可能煤气泄漏的岗位未配备防毒面具，没有组织开展煤气泄露现场处置方案演练；未有效制止作业人员违反操作规程作业，导致事故发生，违反《中华人民共和国安全生产法》第四条、《中华人民共和国安全生产法》第二十八条第一款、第三十条第一款、第四十一条第一、二款、第四十四条第一款、第四十五条、第八十一条等有关规定，对本起事故的发生负有责任。建议由永安市应急管理局按《中华人民共和国安全生产法》第一百一十四条第一款第（一）项规定予以行政处罚。

　　六、事故主要教训

　　该起事故暴露出中鼎鑫公司安全生产管理工作不够扎实，没有正确处理好安全与生产、安全与效益的关系，从业人员安全生产教育和培训需进一步加强，采取有效措施提高从业人员生产操作技能，杜绝“三违”现象。要加大特种作业人员持证管理，杜绝无证上岗现象。安全生产投入需进一步加大，结合公司实际配齐配足各种安全防护用品、安全防护设施和设备。风险辨识能力不足，对企业存在煤气中毒风险辨识不到位，未制定相应的防范和管控措施。

　　该起事故警示企业，要真正把安全生产工作摆在首位，强化安全责任主体意识。依法依规开展安全生产教育和培训，不断提高全员安全生产意识和安全操作技能。全面准确辨识安全风险，有效加强安全风险管控，消除各类事故隐患，有效落实安全防护措施，杜绝各类事故发生。

　　七、事故防范和整改措施

　　针对这起事故暴露出的突出问题，为深刻吸取事故教训，进一步加强全市工贸企业安全生产工作，有效防范类似事故发生，提出如下措施建议：

　　（一）中鼎鑫公司要落实企业主体责任，深入开展安全生产治本攻坚三年行动，提升安全生产条件：一要召开一次事故剖析会，深刻汲取事故教训，举一反三，查找安全生产工作中存在问题和薄弱环节，加强安全管理，及时消除事故隐患，避免同类事故发生；二要加强从业人员安全生产教育和培训工作，认真落实《生产经营单位安全培训规定》的要求，加强对从业人员日常安全教育和培训，特别要加强煤气危险作业等专业技能及安全防护知识的培训，不断增强从业人员的安全生产意识和操作技能，防止各类违章行为的发生；三要进一步优化和完善安全生产规章制度和安全操作规程，严格执行安全生产规章制度和安全操作规程，及时制止纠正违章作业行为，消除各类不安全行为；四要进一步全面深入开展安全风险分级管控工作，制定相应的安全防范措施，特别是要对本公司存在煤气中毒风险的场所重新开展辨识管控和将助燃空气切断阀和煤气切断阀设定程序联锁；五要加强公司安全生产隐患排查治理力度，严格按照安全规范要求做到细致、全面和彻底，及时发现并消除各类事故隐患，不断提高设备设施本质安全化水平。六要加大安全投入力度，加快安全设施设计诊断并整改；参照《冶金企业和有色金属企业安全生产规定》有关要求，配齐专职安全生产管理人员，严格按照有关法律法规扎实开展应急预案的演练，不断提升企业安全管理水平和应急处置能力。

　　（二）西洋镇人民政府要认真落实属地安全监管职责，聘请专家或专业技术人员加强对本辖区生产经营单位安全生产状况的监督检查，切实提升安全监管水平；要督促各类企业全面开展安全风险辨识管控工作，制定相应的安全防范措施，并及时督促生产经营单位事故隐患整改，坚决制止此类事故的再次发生。

　　（三）市工信局、应急管理局要按照市委市政府下发的部门“三定方案”中的职责分工，共同做好安全生产工作，贯彻落实近期安全生产工作的会议、文件精神，扎实开展本行业安全生产督促、指导、检查工作；要组织同行业企业召开一次现场警示会，分析事故原因，分析事故教训，督促企业落实安全生产主体责任，加大安全检查监管力度，杜绝类似事故再次发生；要聘请专家或专业技术人员开展专业性检查，解决本部门存在问题。

　　（四）根据《生产安全事故报告和调查处理条例》第三十三条规定，要求西洋镇人民政府、市工信局、应急管理局、中鼎鑫公司接到本报告批复件后1个月内，将事故防范和整改措施情况书面向永安市安委会办公室反馈。

　　永安市安全生产事故调查组

　　2024年5月27日