小肠镜解决大问题

文章转载自：剑胆琴心的流水账

医生诊治疾病，非常像一个抓捕罪犯并惩治罪犯的过程。从接受报案也就是病人就诊开始，找罪犯就是找病变，审判罪犯就是明确诊断，惩治罪犯就是切除病变最终治愈的过程。消化道出血的诊治就很典型。先是患者家属“报案”出血，然后住院诊断，医生就像侦探，根据多方面线索千方百计找到出血原因和部位，最后手到病除，彻底解决问题。

近期1例出血病人的治疗就用了常规的十八般武艺，才最终治愈康复。王先生（化名）60多岁，一次大便后突然眼前发昏，解出来大量血便，一站起来，突感头重脚轻、摔倒在地。

家人紧急叫120送到医院，医生一看是消化道大出血，血色素掉到了30g（正常值120g/L），出血量至少3000毫升以上。赶紧输血，止血，补液，抗休克治疗。随后才慢慢地醒过来。出血暂时止住了，下一步就是找出血的原因了，否则很容易再次出血，而每次出血都有可能比上一次更加凶险。

急症内窥镜检查是首选方法，也就是胃肠镜检查，既可以发现出血部位也可以同时内镜下止血。但该患者胃肠镜检查没发现胃和结肠有出血部位。

此后紧急做了全腹部的增强磁共振和增强ct，还是未发现明显病变。

还有一个血管造影的方法，既可以发现出血部位，也可以同时把出血部位的血管栓塞而得到及时处理。对于小肠，一般就是做肠系膜上动脉造影。由血管介入医生将导丝自大腿根部的股动脉穿刺，进入血管一直到供应小肠血运的主要血管，叫肠系膜上动脉，结果发现了可疑病灶，在第一段空肠的部位似乎有血管增多、畸形，但血管非常细小，无法进行近距离的血管栓塞。

为了排除不容易被发现的微小肿瘤，一次就可以做全身扫描的PET也做了，还是没发现明确的出血原因。

患者血色素还是维持在40g左右，现在初步判断出血部位，很可能是胃和结肠之间的肠道，就是十二指肠和小肠（包括空肠和回肠）。但小肠5~7米长的距离，要明确出血部位还是很难。

另有一个法宝，就是胶囊内镜。这个胶囊内镜就是一个微型摄像头，所到之处都能把所见图像实时传输回来。让病人把胶囊内镜吞下，经过从胃到大肠的整个消化道，不断地把影像传输回来，然后通过接收器分析图像，查到出血或者病变部位。对发现单处或多处病灶，很有好处。但胶囊内镜也有不足的地方，有时候它不会调转方向、有时候被粘液或者血块遮挡，视野也会有盲区。令人失望的是，这次检查还是没有阳性发现。

图2 胶囊内镜

图3 肠道中的胶囊内镜及传回的图像

还有一招，就是小肠镜检查。目前我国临床应用最广泛的是双气囊小肠镜和单气囊小肠镜，通过对气囊的注气和放气等方法，将内镜送达小肠深部，从而实现对小肠疾病的诊治。小肠镜既可以把肠腔充气，把正常的皱褶撑开铺平，显露完整肠壁；还可以把图像放大3倍以上，将微小病变一览无余。但病人整体状态这么差，在内镜室全麻下做整个小肠的镜检，风险非常大，一个是麻醉风险，一个是肠破裂风险也不可避免。那到底该怎么办呢？

图 4 术中小肠镜检查

患者每天还是40~50g的极度贫血状态，连起坐都气喘吁吁，何况还一直存在大出血的致命危险，全家人一直处于极度紧张甚至崩溃的边缘。

上海交通大学附属新华医院普外科对于疑难病例都有一个全院多学科专家会诊制度。经过影像、内镜、麻醉及外科医生的多学科专家会诊，在患者及家属强烈请求下，最后决定采用全麻下腹腔镜联合术中小肠镜探查术。

先在腹壁脐下打个1cm的洞，将腹腔镜探头伸入腹腔，然后在腹腔镜直视下另外打上4个孔，伸进去各类腹腔镜手术器械，把胃、结肠、小肠的外壁从头到尾仔细检查一遍，没发现明显病变。在近段空肠约30cm处，浆膜下血管似乎比较丰富，遂将此标记，提出肠管。

关键时刻，小肠镜闪亮登场了。在上海交通大学附属新华医院消化内科专家胡靥主任 娴熟的操作下，台上施宝民教授团队辅助导引小肠镜，又进行了完整的小肠腔内壁的探查。果然，在开始怀疑的部位，发现了病灶，该处血管丰富，黏膜紊乱，还看到一个直径大约2毫米的血管的一个断端。看到此处，所有在场的医生护士“哇”的一声，兴奋起来，出血病灶就是它了。

切除病变肠管，还要立马送快速冰冻病理切片。就像抓住嫌疑人后，需要送法官判案，确认之后才能执行判决。病理科医生就是诊断疾病的法官，疾病最终的确诊要靠病理这个终极判决。30多分钟后，病理结果报告: 肠段血管增多、紊乱、畸形。诊断符合预期。

虽然主要病灶已经处理，并不是万事大吉了，后面还要看看出血是否真正停止，有的患者还可能是多处出血，术后再出血也是有可能的。另外，切除吻合后的肠管愈合良好、不发生吻合口瘘才算真正成功。最终患者痊愈，顺利出院。

所以治疗一个疾病，需要综合影像，血管介入，内镜医生，麻醉医生，病理科医生，外科医生的通力合作，加上病人良好的自身免疫力和愈合能力才能取得战斗的最终胜利。

临床上，有的患者反复消化道出血，一般的方法就是找不到原因，称之为“不明原因的消化道出血”，往往就是不容易被发现的小肠病变出血。胶囊内镜或者小肠镜常常就大显身手了。正所谓，小肠镜解决大问题。

附：友情提示：消化道出血包括上消化道出血或下消化道出血，表现为呕血、黑便；或者快速大量出血、低位肠道出血时解出的就是新鲜的血便。常见的原因就是胃十二指肠溃疡，急性胃炎，食管黏膜撕脱，溃疡性肠病或克隆氏肠病，胃癌，结直肠癌，小肠肿瘤及少见的肠壁血管畸形，痔疮等疾病。如果有大便变黑，柏油样便，或者便血及血便，一定及早就医，以免贻误治疗、甚至危及生命。

专家简介

施宝民

主任医师 教授 博导

上海交通大学医学院附属新华医院 肝胆胰外科

擅长

普外科各种疑难杂症的诊治，尤其是肝胆胰脾良恶性肿瘤、各类胆石症、门静脉高压症的外科治疗及胃肠肝胆外科疾病的微创外科治疗。

简介

上海交通大学医学院附属新华医院肝胆胰外科主任医师、教授、博士研究生导师。2000年毕业于华中科技大学同济医学院，获得博士学位，2004年赴法国欧洲微创外科中心进修腹腔镜外科。2007年~2008年国家留学基金委全额资助在德国洪堡大学Charite 医学院作访问学者，并获得德国医学博士学位。

主要从事普外科尤其擅长肝胆胰脾外科及其微创外科的基础和临床研究。对于肝胆胰及消化道肿瘤、复杂的肝内外胆管结石、门静脉高压症的外科治疗和微创外科技术有较深入研究。作为高级访问学者，在德国师从著名外科学家、欧洲外科学会主席Neuhaus教授。开展各类腹部大型复杂及微创外科手术，实施手术数千例，以创伤小、并发症低、恢复快、远期临床效果好为特色。

近年来相继开展保留十二指肠的胰头切除术、保留幽门的胰十二指肠切除术、保留脾脏的胰体尾切除术、精准半胆或肝段切除术、部分脾切除术、合并部分肝及胰十二指肠切除的胆囊癌扩大根治术、合并半肝切除的肝门部胆管癌的扩大根治术等多种新术式，赢得国内外同道的认可及广大患者的好评。

腹腔镜微创外科技术可以熟练应用于各类肝胆胰脾及胃肠外科手术。腹腔镜下肝叶切除、胰腺肿瘤切除，腹腔镜下胆总管切开取石、腹腔镜下脾脏切除及脾段切除术等，积累了丰富经验。还开展了经脐单孔胆囊切除、肝囊肿切除等单孔微创外科手术。不但见效快，同时疤痕小或者无疤痕，做到了术后较好的美容效果。

先后承担国家自然基金等国家10项。多次赴欧美等国家参加国际会议并大会发言。获得省部级三等奖多项。国内外发表论文100余篇，SCI收录杂志20余篇。主编专著2部，副主编2部，参编专著10部，英文专著《Liver cancer: new research》在美国NOVA出版社出版。

担任中华医学会外科分会实验与转化医学学组委员，上海市抗癌协会胆道肿瘤专委会副主任委员，科技部国际合作计划评审专家、上海市普外专业委员会委员、上海市普外专业委员会胆道外科学组委员、上海市普外科质控专家委员会委员、中国医师协会上海肿瘤医师分会委员、中国医师协会上海普外医师分会委员、上海中西医结合外科委员会常务委员、上海中西医结合外科委员会腹腔镜微创外科学组副组长，上海市医学会第四届医疗事故鉴定委员会专家、中国微循环学会肿瘤专业委员会肝胆胰学组副组长、中国医院协会医疗技术委员会肝胆胰肿瘤专家组组长、中国研究型医院协会数字分会胆道损伤专业委员会委员、国家自然基金评审专家、《World Journal of Gastroenterology》、《世界华人消化杂志》编委，《国际外科学杂志》编委，《中华实验外科杂志》编委，《中国现代普通外科进展》青年编委，《中华医学杂志(英文版)》等。