超2.45亿国人有心衰风险，董吁钢&黎励文从最新心衰指南看心衰防治

*仅供医学专业人士阅读参考

本文特邀权威专家解读最新指南，助力临床心衰诊疗 ！

基于循证证据和国外指南更新，《中国心力衰竭诊断和治疗指南2024》（以下简称“2024版指南”） [1] 正式发布。这一指南的发布，标志着我国心衰诊疗领域迈出了坚实的一步，为临床医生和患者提供了更加科学、规范的治疗建议。“医学界”特邀中山大学附属第一医院董吁钢教授、广东省人民医院黎励文教授进行解读指南分享慢性心衰，特别是HFpEF患者的管理策略。

要点速览：

一、心衰预防新策略

二、慢性心衰诊疗更新

三、详解HFpEF治疗新思路

防患于未然，心衰预防新策略

心衰作为心血管疾病的最终战场，其发病机制复杂、临床表现多样，严重影响着患者的生活质量和预后，对心衰进行早期预防、诊疗至关重要。根据心衰发生发展过程，依旧将心衰分为4个阶段：阶段A（心衰风险）、阶段B（心衰前期）、阶段C（症状性心衰）、阶段D（终末期心衰）（见表1）。

表1 心衰4个阶段与纽约心脏协会（NYHA）心功能分级的对照[1]

董吁钢教授指出，我国临床前和临床心衰的负担较为沉重。2023年发表于European Journal of Preventive Cardiology 的一项研究[2]发现，我国约2.451亿人有心衰风险；而2.931亿人处于心衰前期（见图1）。而且随着年龄增长，处于心衰前期和症状性心衰的人数逐渐增加；与男性相比，女性心衰风险较低；与城市人群相比，农村地区的人群心衰风险较低。但相对而言，女性和农村地区的人群处于心衰前期的比例较高。

图1 心衰分期加权患病率[2]

面对如此严峻的挑战，进一步完善心衰预防策略的意义不言而喻。新增建议：在合并心血管疾病或心血管高危因素的糖尿病患者中使用钠-葡萄糖协同转运蛋白2抑制剂（SGLT2i）*降低心衰住院风险（I，A）。此外，对于高血压、血脂异常、冠心病等其他危险因素的管理也不容忽视。

表2 《中国心力衰竭诊断和治疗指南2018》（以下简称2018版指南）[3]与2024版指南[1]关于心衰预防的建议对比

优化慢性心衰的诊断和治疗管理

在诊断方面，黎励文教授指出2024版指南优化了慢性心衰诊断流程图，提高了生物标志物利钠肽水平在心衰诊断中的地位。此外，对慢性心衰的分类也更加细致（见图2）。

图2 2024版指南关于心衰的分类和诊断标准[1]

在治疗方面，强调对不同类型的慢性心衰进行个体化治疗，其中SGLT2i在全射血分数的心衰中的获益得到了指南的推荐（见表3）。

表3 2024版指南对不同类型射血分数的心衰治疗推荐[1]

值得注意的是，一直到2012年，欧洲心力衰竭指南[4]才提出HFpEF的概念，所以临床对HFpEF的认识时间相对较短，加之HFpEF异质性大、病因复杂多样、临床表现缺乏特异性，因此临床实践中HFpEF的诊断与治疗均存在较大差异。此前《射血分数保留的心力衰竭诊断与治疗中国专家共识2023》[5]（以下简称“共识”）指出HFpEF在心衰患者中的比例接近50%[6]，而且HFpEF患者病死率与HFrEF相当，规范HFpEF的诊疗以及做好长期管理是临床亟待解决的问题。

为实现HFpEF规范治疗和长期管理，共识 [5] 制定工作组建议各级医疗机构在HFpEF诊断后，首先根据病因分型处理原则进行干预，在此基础上，再尽早联合使用推荐的药物，并定期随访评估左心室射血分数（LVEF），强调HFpEF患者长期管理，包括危险因素与合并症管理、持续指南指导的药物治疗（GDMT）、运动康复、加强患者教育、提高治疗依从性等。而本次则再次明确了SGLT2i在HFpEF患者中的一线推荐。

表4 《射血分数保留的心力衰竭诊断与治疗中国专家共识2023》建议[5]

在机制方面，研究[7]发现SGLT2i使HFpEF患者获益的潜在机制较为复杂，或与多种因素相关，包括代谢、能量学、自噬流（增强自噬流，并诱导禁食/缺氧模拟状态，减少氧化应激和炎症，并改善细胞功能）、离子稳态（SGLT2i可减少细胞内钠和胞质钙，）、炎症、氧化应激（SGLT2i可降低氧化应激和炎症）和心脏重塑相关的直接和间接心肌效应等等。

循证积累推动指南改写

董吁钢教授和黎励文教授表示，SGLT2i近年来是首个在全射血分数范围内的心衰（包括HFrEF、HFmrEF及HFpEF）中均有循证医学证据的治疗药物。因此，其治疗推荐在国内外各大指南中不断提高，乃至跃居一线。

具体而言，DAPA-HF研究 [8] 发现，达格列净能显著降低HFrEF患者心血管死亡或心衰恶化风险达26%（p<0.0001）。DELIVER研究 [9] 进一步证明了达格列净可降低伴或不伴2型糖尿病的左室射血分数（LVEF）＞40%心衰患者的主要复合终点（心血管死亡或心衰恶化风险）达18%（HR 0.82, 95% CI 0.73–0.92; P <0 .001）。此外，恩格列净的EMPEROR-Reduced研究 [10] 和EMPEROR-Preserved研究 [11] 也进一步佐证了SGLT2i对于全射血分数心衰的获益。

总结：

《中国心力衰竭诊断和治疗指南2024》的发布，不仅为我国心衰诊疗领域提供了宝贵的参考，也为广大患者带来了福音。我们相信，在广大临床医生和患者的共同努力下，我国心衰的诊疗水平将不断提升，GDMT将进一步落实，为更多心衰患者带来希望。

小调研

专家简介

董吁钢 教授

中山大学附属第一医院

• 中山大学附属第一医院心血管内科学科带头人，教授，主任医师，博士研究生导师

• 中华医学会心血管病分会代谢性心血管病学组副组长

• 中国生物医学工程学会体外反搏分会主任委员

• 中国心衰中心联盟执行主席

• 中国医师协会心内科医师分会常务委员兼心衰学组副组长

• 广东省医师协会心内科医师分会名誉主任委员

黎励文 教授

广东省人民医院 医学博士，主任医师，研究生导师

• 广东省人民医院、广东省心血管病研究所心内三科行政主任

• 心衰中心主任，FACC，FESC

• 中华医学会心血管病分会代谢性心血管疾病学组委员

• 中国医师协会心力衰竭专业委员会常委

• 中国医师协会心血管内科医师分会心力衰竭学组委员

• 中国健康促进与教育协会心肺血管健康分会常委

• 国家心血管病专家委员会心力衰竭专委会常委

• 广东省医学会心血管病分会心力衰竭学组副组长

• 广东省医师协会心力衰竭专业医师分会副主委

• 广东省女医师协会心力衰竭及代谢性心血管疾病专委会主任委员

参考文献：

[1]中华医学会心血管病学分会, 中国医师协会心血管内科医师分会, 中国医师协会心力衰竭专业委员会, 等 . 中国心力衰竭诊断和治疗指南 2024[J]. 中华心血管病杂志, 2024, 52(3): 235-275.

[2]Cai A, Zheng C, Qiu J, et al. Prevalence of heart failure stages in the general population and implications for heart failure prevention: reports from the China Hypertension Survey 2012-15. Eur J Prev Cardiol. 2023;30(13):1391-1400.

[3]中华医学会心血管病学分会心力衰竭学组,中国医师协会心力衰竭专业委员会中华心血管病杂志编辑委员会.中国心力衰竭诊断和治疗指南2018[J].中华心血管病杂志, 2018, 46(10):30.

[4]McMurray JJ, Adamopoulos S, Anker SD, et al. ESC guidelines for the diagnosis and treatment of acute and chronic heart failure 2012: the task force for the diagnosis and treatment of acute and chronic heart failure 2012 of the European Society of Cardiology. Developed in collaboration with the Heart Failure Association (HFA) of the ESC[J]. Eur Heart J, 2012, 33(14): 1787-847.

[5]射血分数保留的心力衰竭诊断与治疗中国专家共识制定工作组. 射血分数保留的心力衰竭诊断与治疗中国专家共识2023[J]. 中国循环杂志,2023,38(4):375-393.

[6]Zhou JM, Li XL, Dong YG, et al. Real-world characteristics of patients with heart failure in China: baseline results from the retrospective non-interventional nationwide study (REPRESENT-HF)[J]. Circulation, 2019, 140: A10820

[7]Pandey AK, Bhatt DL, Pandey A, et al. Mechanisms of benefits of sodium-glucose cotransporter 2 inhibitors in heart failure with preserved ejection fraction. Eur Heart J. 2023;44(37):3640-3651.

[8]McMurray John J V et al. A trial to evaluate the effect of the sodium-glucose co-transporter 2 inhibitor dapagliflozin on morbidity and mortality in patients with heart failure and reduced left ventricular ejection fraction (DAPA-HF)[J].European journal of heart failure, 2019, 21(5): 665-675.

[9]Solomon SD, McMurray JJV, Claggett B, et al. Dapagliflozin in Heart Failure with Mildly Reduced or Preserved Ejection Fraction. N Engl J Med. 2022;387(12):1089-1098. doi:10.1056/NEJMoa2206286

[10]Packer M, et al. Cardiovascular and Renal Outcomes with Empagliflozin in Heart Failure[J]. N Engl J Med. 2020 Oct 8;383(15):1413-1424.

[11]Anker SD, et al. Empagliflozin in Heart Failure with a Preserved Ejection Fraction[J].N Engl J Med. 2021 Oct 14;385(16):1451-1461

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审批编号：CN-136958 过期日期：2024-12-14

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