崔久嵬教授解读：2024CSCO肿瘤患者VTE防治指南要点与临床实践

*仅供医学专业人士阅读参考

VTE治疗领域，直接Xa因子抑制剂应用前景值得期待！

静脉血栓栓塞症（VTE）是恶性肿瘤患者常见的并发症，也是除肿瘤进展外患者的首要死亡原因[1]。2024年中国临床肿瘤学会（CSCO）指南会会议期间，《 CSCO肿瘤相关静脉血栓栓塞症预防与治疗指南（2024）》（下文简称2024版指南）正式发布，引发了行业内的广泛关注。为深入探究该指南更新亮点，为临床医生日常实践提供更多的参考，医学界肿瘤频道特邀大会讲者吉林大学白求恩第一医院崔久嵬教授结合临床实践对指南内容要点进行解读。

图1：指南封面

VTE影响肿瘤患者生存，防治需重视

VTE是肿瘤患者面临的重大健康问题，是导致其死亡的第二大原因。在首次发生VTE的患者中，约20%~30%与肿瘤相关，且肿瘤患者的VTE发生率比非肿瘤患者高4~8.5倍。此外，合并VTE的肿瘤患者死亡风险比无VTE患者高3.4倍[2-3]。

Virchow‘s理论指出“血液淤滞、血管壁损伤和高凝状态”是导致VTE的三类主要因素，不同危险因素之间联系紧密、关系复杂且贯穿疾病全程[4]。在患者个体层面，高龄、女性、肾脏疾病、感染、肥胖、VTE既往史、遗传性易栓症（如抗凝血酶、蛋白C、蛋白S、凝血酶原G20210A基因突变）等均为VTE相关风险因素。且肿瘤因素，如原发肿瘤部位、肿瘤分期、病理类型、特定基因突变，以及肿瘤诊断初期的治疗，如手术、化疗、中心静脉置管、靶向治疗和使用促红细胞生成素（EPO）等也可能增加VTE发生的风险。

为加强肿瘤患者VTE的防治，2010年，CSCO及哈尔滨血液病肿瘤研究所共同发起、制定了首版《肿瘤相关VTE的预防与治疗专家共识》，随后，CSCO相继发布多版指南，来进一步规范肿瘤患者VTE的防与治。

图2：指南更新情况

指南更新要点：VTE筛查、预防、诊断、治疗全覆盖

此次2024版指南，在2020版的基础上进行了更新，具体内容包括：新增筛查原则、新增VTE风险评估模型、更新预防性抗凝治疗原则、更新深静脉血栓形成（DVT）和肺栓塞症（PE）的诊断流程、VTE治疗常用药物增加口服直接Xa因子抑制剂（如艾多沙班）等。

01

新增筛查原则

全面详细的病史采集及检验是VTE风险评估的前提，2024版指南对全面的病史、症状及体征、实验室检查进行了I级推荐，而对遗传性易栓症相关基因的筛查进行III级推荐。

02

新增多发性骨髓瘤（MM）患者VTE风险评估模型

VTE 风险评估有助于及早发现高危人群，进行适时干预，从而避免抗凝相关出血风险和不必要的治疗。在既往的指南中，肿瘤相关VTE的 Khorana预测模型、一般住院患者的Caprini风险评估模型和内科住院患者的Padua风险评估模型已被纳入肿瘤相关VTE的预防筛查体系中。2024版CSCO指南强调了同时应用多种量表评估VTE风险，以高风险者作为预防抗凝的参考依据的评价方案，且基于《多发性骨髓瘤相关VTE防治中国专家共识（2022版）》[5]，对MM患者的VTE 风险评估体系进行了新增。

图3：MM患者VTE风险评估[5]

03

预防性抗凝治疗更新

针对规律接受内科抗肿瘤治疗的患者，2024版指南提出2点治疗原则：

• 不建议所有患者均进行常规药物预防抗凝治疗；

• 血栓风险高的患者，如Khorana评分≥2分，可选择利伐沙班、阿哌沙班或LMWH预防至少6个月（Ⅱ级推荐，1B类证据）。

除2项主体原则外，指南还推荐伴有急性疾病（充血性心衰、急性呼吸衰竭、急性感染、急性风湿性疾病和炎症性肠病）或活动能力下降的患者应用普通肝素（UFH）或低分子肝素（LMWH）（I级推荐，1B类证据）、磺达肝癸钠（Ⅱ级推荐，2B类证据）以及机械性预防（III级推荐，3类证据），以预防VTE发生。

针对行大手术治疗的肿瘤患者，尤其是腹盆腔手术或风险评分最高危组的患者，2024版指南推荐围术期应用UFH或LMWH至少7～10天；伴有高危因素的患者，LMWH可延长至4周（I级推荐，1A类证据）。同时，该类患者可在UFH或LMWH初始治疗后桥接利伐沙班（Ⅱ级推荐，2B类证据）或阿哌沙班（尤其针对盆腔恶性肿瘤）进行预防性抗凝治疗。

04

更新DVT和PE的诊断流程，指南可操作性增强

在DVT的诊断方面，指南不建议应用临床预测模型进行筛查。若在临床实践中怀疑DVT，应即刻进行静脉加压超声检查（CUS），且需要在首次检查后一周复查CUS结果，两次结果均为阴性方可排除DVT。

对于可疑PE患者，强调立即识别高危PE人群的重要性，并强调应在生命支持治疗下，立即启动抗凝治疗+再灌注治疗。对可疑非高危PE患者，首先根据 PE-WELLS 评估临床可能性，之后进行肺动脉CT血管造影（CTPA）等诊断性检查，应用临床预后风险评分进行危险度分层，中危组进一步根据右心功能和心脏生物学标志物分层。

此外，新版指南将UFH、LMWH、磺达肝癸钠、利伐沙班、艾多沙班、阿哌沙班或华法林纳入无抗凝禁忌的DVT和PE患者的I级推荐，建议进行至少6个月的抗凝治疗。

VTE治疗原则进一步明确，Xa因子抑制剂值得期待

抗凝治疗是肿瘤相关VTE的核心治疗措施。口服Xa因子抑制剂此前已被纳入2019版指南[5]，2024版指南则在VTE治疗常用药物的I级推荐中更新了直接Xa因子抑制剂的中文正式名称，将依度沙班改为艾多沙班。

一项随机、开放标签、非劣效性国际研究Hokusai-VTE试验[6]纳入超过1050例活动性恶性肿瘤+急性VTE患者（其中1046例患者被纳入意向性治疗分析）。患者被1：1随机分配至艾多沙班组（接受低分子量肝素至少5天，随后口服60mg艾多沙班每日一次）和达肝素组（接受皮下注射200 IU/kg达肝素，每日一次，持续1个月，其后改为150 IU/kg，每日一次）。研究主要终点为12个月内复发性静脉血栓栓塞症或主要出血的复合结果，不考虑治疗持续时间。

图4：Hokusai-VTE研究的结果[6] / 图源CSCO指南会现场

该研究结果显示：

• 艾多沙班组主要终点发生率为12.8%，而达肝素组为13.5%（HR 0.97；95% CI，0.70~1.36；非劣效性P=0.006；优效性P=0.87）。

• 艾多沙班组41例患者（7.9%）发生复发性静脉血栓栓塞症，达肝素组59例患者（11.3%）发生复发性静脉血栓栓塞症（风险差异为-3.4个百分点；95% CI，-7.0~0.2）

• 艾多沙班组36例患者（6.9%）发生主要出血，达肝素组21例患者（4.0%）发生主要出血（风险差异为2.9个百分点；95% CI，0.1~5.6）。

这一研究结果证实，艾多沙班治疗肿瘤相关VTE不劣效于达肝素，但亦需要注意胃肠道肿瘤的出血风险管理。其它相关直接Xa因子抑制剂利表格整理具体如下：

表1：直接Xa因子抑制剂特性及循证依据

除口服抗凝药的推荐外，2024版指南针对DVT不同治疗方法的选择考量也进行了相关建议：

• 对于合适的大面积DVT患者，可考虑采用直接导管药物联合溶栓治疗（2B类证据）。

• 对于有抗凝治疗绝对禁忌证的急性近端下肢DVT，考虑下腔静脉滤器（IVC）防治，首选可回收或临床滤器（2A类证据）。

• 对于偶发无症状DVT，参照症状性DVT抗凝治疗（2A类证据）。

• 对于孤立远端 DVT，如有临床症状，推荐采用和症状性VTE相同的抗凝方法，抗凝治疗时间3个月为宜。如为偶然发现的无临床症状患者，推荐连续影像学随访监测2周。但需注意，目前国内外指南对IDDVT治疗尚未取得共识，需证据级别更高的临床试验结果支持。

同时，在2024版指南中，导管相关VTE的治疗原则进一步明确：不推荐对导管相关VTE进行常规药物预防治疗；症状性导管相关VTE推荐至少3个月或与放置导管时间相同的抗凝治疗；不推荐常规拔除导管。据了解，艾多沙班目前已经开展针对导管相关VTE的临床研究，结果值得期待。

小 结

自2010年起，CSCO已陆续发表、更新5版肿瘤相关VET指南，为临床诊疗提供了丰富的参考建议。2024版指南中新增了肿瘤相关VET的筛查原则、新增MM患者VTE风险评估量表、对预防性抗凝治疗原则进行了分类推荐、更新了可疑DVT和PE的诊疗流程和确诊DVT患者的治疗原则。此外，值得重点关注的是直接Xa因子抑制剂在肿瘤相关VTE预防和治疗中的应用范围进一步拓宽，艾多沙班和阿哌沙班均被纳入无抗凝禁忌DVT患者推荐中，证实该类药物在肿瘤相关VTE的预防和治疗中具有值得期待的潜力。

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专家简介

崔久嵬 教授

吉林大学第一医院肿瘤中心肿瘤科主任，博士生导师

吉林省肿瘤生物治疗重点实验室负责人

吉林大学肿瘤研究所副所长

中国医师协会肿瘤学分会常务委员

中国临床肿瘤学会常务理事

中国抗癌协会理事

中国抗癌协会肿瘤营养专业委员会副主任委员

中国老年医学肿瘤学分会副主任委员

中国研究型医院生物治疗委员会副主任委员等

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参考文献：

[1] 黄菊,邵群. 肿瘤相关静脉血栓栓塞症的预防与治疗进展[J]. 中华医学杂志,2024,104(02)：152-157.DOI:10.3760/cma.j.cn112137-20230920-00507

[2] Heit JA, Spencer FA, White RH. The epidemiology of venous thromboembolism. J Thromb Thrombolysis. 2016;41(1):3-14. doi:10.1007/s11239-015-1311-6

[3] Mulder FI, Horváth-Puhó E, van Es N, et al. Venous thromboembolism in cancer patients: a population-based cohort study. Blood. 2021;137(14):1959-1969. doi:10.1182/blood.2020007338

[4] Kumar, D. R., Hanlin, E., Glurich, I., Mazza, J. J., & Yale, S. H. (2010). Virchow's contribution to the understanding of thrombosis and cellular biology. Clinical medicine & research, 8(3-4), 168–172. https://doi.org/10.3121/cmr.2009.866

[5] 中国临床肿瘤学会(CSCO)肿瘤患者静脉血栓防治指南2020.

[6] Raskob GE, van Es N, Verhamme P, et al. Edoxaban for the Treatment of Cancer-Associated Venous Thromboembolism. N Engl J Med. 2018;378(7):615-624. doi:10.1056/NEJMoa1711948

[7] Young AM, Marshall A, Thirlwall J, et al. Comparison of an Oral Factor Xa Inhibitor With Low Molecular Weight Heparin in Patients With Cancer With Venous Thromboembolism: Results of a Randomized Trial (SELECT-D). J Clin Oncol. 2018;36(20):2017-2023. doi:10.1200/JCO.2018.78.8034

[8] Mokadem ME, Hassan A, Algaby AZ. Efficacy and safety of apixaban in patients with active malignancy and acute deep venous thrombosis. Vascular. 2021;29(5):745-750. doi:10.1177/1708538120971148

推文编号：CN-20240527-00005

问卷编号：CN-20240604-00001

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