福建
6月12日，2024年县域慢病管理中心参访与经验分享会议在三明市清流县召开。慢病管理“清流模式”在会上交流，来自内蒙古、河北、河南、四川、云南等13个省区31家医院的120余名慢病管理人员到场，汲取经验。
“少生病，少生大病、重病”
是老百姓的共同心愿
“群众想什么，我们就干什么。”
4年来，清流县总医院组建了
县乡村三级健康管护队伍
创新慢病管理模式
为县域内超万名慢性病患者提供管护服务
让老百姓少生病、有健康
创新推出“三四五”慢病管理模式
县域慢病管理中心是依托紧密型县域医共体平台，由县总医院牵头，组织协调区域医疗卫生资源，协同乡、村各级医疗卫生机构联动开展高血压、糖尿病、冠心病、脑卒中、慢性阻塞性肺疾病、慢性肾脏病等主要慢性病管理的组织协调与实施机构。
清流县总医院党委副书记、院长黄德辉介绍，清流县总医院慢性病管理中心于2019年成立，并于当年投入资源培训专业的疾病管理师和健康管理师，致力于为患者提供从院前预防、院中治疗到院后康复的全方位、一体化的健康管理服务，积极推进慢病管理中心建设。
2023年起，以“三明模式”为蓝图，清流县总医院充分发挥医共体资源优势，创新推出“三四五”慢病管理模式。
“一年多来，只要血压有异常增高，就有医生全程‘管’我的病，非常靠谱。”家住清流县龙津镇城东村的王阿姨患高血压、高血糖多年，今年3月的一天，她的血压值升到145/100mmHg，城东村乡村医师随访发现后，同步上传导慢病管理系统，系统判定她属于高血压2级黄标。
通过社区卫生服务中心全科医生、县总医院专科医师逐级分析、上转、干预治疗，两个月后，王阿姨的血压、血糖控制理想，转为绿标，转回村卫生所，由村医继续随访管理。
▲乡村医师上门为慢性病患者健康体检
不难看出，清流县总医院县域慢病管理中心对王阿姨的慢病管理正是“三四五”模式。这“三、四、五”分别是构建县、乡、村“三级慢病管理网络”，组建总医院专科医师团队5个、分院全科医师团队69个，对慢性病实行专科医师、临床药师、全科医师和乡村医师“四师齐管”，同时对慢性病人员进行分级、分类、分标、分片和积分制“五层”管理，对病情的严重性推行“红、黄、兰、绿”四标管理，实现对慢性病患者的精细、全流程管理。
除此之外，清流县总医院通过调整医保政策、部署专门的慢病管理信息化系统、提升基层医疗机构报销比例和服务水平、制定慢性病健康管理绩效考核机制等一系列措施，全面提升了慢病管理效果。
多举措守护县域内慢病患者健康
今年52岁的赖女士患Ⅱ型糖尿病10余年，近两年来，血糖稳定了，人也精神了。她把这一喜人转变归功于清流县总医院的“博士站”。
老百姓口中的“博士站”，是清流县总医院与福建师范大学体育科学学院开设的“体医融合博士生工作站”。2022年8月以来，福建师大体育科学学院已先后派出4名博士进驻清流，通过慢性病人群健康筛查、巡回讲座、运动指导等方式，对慢性病患者进行健康干预。
▲县总医院精神科黄国皇副主任医师下村进行慢性病健康宣教
两年来，清流现有糖尿病患者健康状况明显改善，血糖、血脂、动脉硬化等指标逐渐恢复正常。
除下基层面对面服务群众外，“博士工作站”还积极开展运动康复领域创新研究和临床实践活动，培养运动康复学科人才。
既有扎实的“三四五”医防融合管理模式，又有慢病示范门诊和“体医融合博士生工作站”等特色举措，积极推动慢性病相关学科发展，实现专科建设与慢病管理更有效地融合。同时，清流县总医院还运用现代科技手段，实现了健康数据的多维度整合和互联互通以便随时了解患者的病情动态，为患者提供个性化的治疗方案。
▲清流县总医院医生到社区开展慢性病专科门诊
●2023年12月，清流县总医院慢病管理经验获评全国县域慢病管理典型案例，该院也正式成为国家县域慢病管理中心建设成员单位。
●2024年3月，该院慢病管理中心顺利通过县域慢病管理中心专家委员会评审。
近两年，清流县基本公共卫生服务项目执行效果调查，分别排名福建省县级第一、第二。
一项又一项殊荣是清流县总医院慢病管理中心建设成效的体现，而背后更为实在的是，县域内主要慢性病患者医保基金和慢病患者的负担明显下降，县域主要慢性病的知晓率、治疗率和控制率提高了，人群慢性病危险因素流行率、主要慢性病及其并发症发生率和过早死亡率降低了。
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福建卫生报全媒体记者：邓剑云
通讯员：罗建华 罗艺
编辑：李子
审核：黄美辉、陈静
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