八年磨一剑，2024中国NSTE-ACS指南焕新：替格瑞洛抗栓首选地位更加稳固！

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全新NSTE-ACS指南重磅发布，冠心病治疗迈入新时代！

时隔八年，备受瞩目的《非ST段抬高型急性冠脉综合征（NSTE-ACS）诊断和治疗指南（2024年）》（以下简称“新指南”）[1]于2024年6月21日正式发表。该指南参考国际最新指南并结合我国国情以及临床实践经验进行了更新，旨在推进我国NSTE-ACS的规范化管理。正值第二十八届东北心血管病大会（NCC 2024）于2024年6月20-23日在沈阳召开，“中华医学会杂志社”特邀业内权威专家参加本次NSTE-ACS指南解读会，一同见证冠心病治疗理念更新的历史性时刻。

图1 《中华心血管病杂志》指南解读会现场

诊断评估新篇章：

NSTE-ACS指南更新要点概览

新指南在多个方面进行了重要更新，新增36条推荐意见，修订25条意见，重点涵盖了危险分层策略、抗栓治疗、有创治疗、合并疾病处理以及长期管理等多个环节（见表1）。

表1 《NSTE-ACS诊断和治疗指南（2024年）》[1]重点更新内容

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NSTE-ACS指南强化替格瑞洛在ACS抗栓治疗中的首选地位

在抗血小板治疗方面，2024新版NSTE-ACS指南将阿司匹林和替格瑞洛组成的双联抗血小板治疗（DAPT）推荐为NSTE-ACS患者的标准治疗策略。这意味着，替格瑞洛的地位迎来了历史性的飞跃。在2016年的NSTE-ACS指南[2]中，替格瑞洛曾与氯吡格雷是同等级别的推荐；八年来证据不断涌现，欧美更新多部指南，2024年新版指南则赋予了替格瑞洛无可争议的首选地位，仅在替格瑞洛禁忌、难以获得或患者无法耐受的情况下，才考虑氯吡格雷作为替代方案。

此前，关于ACS患者的DAPT治疗方案，我国《急性ST段抬高型心肌梗死（STEMI）诊断和治疗指南（2019）》[3]《急性冠脉综合征急诊快速诊治指南（2019）》[4]《冠心病双联抗血小板治疗中国专家共识（2021）》[5]等指南/共识一致建议P2Y12受体抑制剂应首选替格瑞洛，仅考虑将氯吡格雷作为替格瑞洛无法使用时的替代方案。

本次《NSTE-ACS诊断与治疗指南（2024年）》[5]对DAPT的修订与此前STEMI等指南保持一致方向。不论是NSTE-ACS患者还是STEMI患者（二者统称为ACS），在抗血小板治疗时应遵循指南推荐，标准DAPT方案中的P2Y12受体抑制应首选替格瑞洛。

这一更新不仅弥补了既往指南在平衡抗栓缺血和出血风险方面的短板，更是标志着替格瑞洛在全球ACS治疗领域中的领先地位得到了进一步巩固。这一里程碑式的变革不仅停留在指南推荐层面的重要更新，更是为临床实践中优化冠心病治疗开启了新篇章，将引领心血管疾病治疗迈向一个更为高效、安全的新时代。

表2 2016 VS 2024指南推荐的抗血小板药物选择

替格瑞洛的超越性崛起并非偶然。其独特的药理机制和卓越的临床效果使得它在抗血小板治疗中脱颖而出。作为一种新型P2Y12受体抑制剂，替格瑞洛可直接与P2Y12受体进行可逆结合，相比氯吡格雷，其具有起效更快速、更强效抑制血小板的特点[6]，疗效不受CYP2C19基因多态性的影响[7]。

PLATO研究[8]旨在头对头比较替格瑞洛和氯吡格雷疗效在ACS中的疗效，结果显示，与阿司匹林+氯吡格雷方案相比，阿司匹林+替格瑞洛方案进一步降低ACS患者心血管事件主要终点风险达16%，同时能改善硬终点，患者心血管死亡风险和全因死亡风险分别降低21%及22%，而且不增加主要出血风险。

此外，《2023欧洲心脏病学会（ESC）ACS指南》[9]同样建议将包括阿司匹林和新型P2Y12受体抑制剂[替格瑞洛或普拉格雷（普拉格雷未在中国获批）]在内的DAPT作为ACS患者的首选策略（I类推荐），并指出无论ACS患者计划治疗策略如何，替格瑞洛均为指南I类推荐。结合国内指南的更新，可以看出替格瑞洛以其卓越的疗效和安全性，赢得了国内外指南的一致青睐，是当之无愧的ACS抗血小板治疗的首选推荐。

P2Y12受体抑制剂单抗治疗地位提升

随着支架的优化、介入技术的提高，临床更倾向于探索较短的DAPT持续时间以期平衡患者的出血和缺血风险。但从DAPT切换到单一抗血小板治疗（SAPT）的最佳时机以及哪种抗血小板药物更适合长期SAPT一直是争议的焦点，相关循证研究不断更新探索。对此，新指南给予了高度关注。

在DAPT时长方面，《NSTE-ACS诊断与治疗指南（2024年）》[1]推荐DAPT患者3～6个月后无不良缺血事件且无缺血高危因素，应考虑行单一抗血小板药物，首选P2Y12受体抑制剂治疗以减少出血风险，作IIa推荐。在后续单抗药物选择方面，新版指南建议对所有无禁忌证的患者，阿司匹林维持剂量为75~100 mg，1次/d，用于长期治疗（I，A）。但阿司匹林不耐受或存在禁忌证者，可用P2Y12受体抑制剂替代（I，C）。

表3 2016 VS 2024指南推荐的DAPT时长与单抗药物选择

关于缩短DAPT之后的单抗选择，新版指南虽给予阿司匹林一级推荐，但也明确表示长期使用阿司匹林可引起严重的上消化道黏膜损伤。一项2020年发表于Lancet的纳入9项随机对照研究（RCT）的42,108例脑血管、冠状动脉或外周动脉疾病二级预防患者的荟萃分析[14]表明，与阿司匹林单药治疗组相比，P2Y12抑制剂单药治疗组的心肌梗死风险（OR 0.81，95%Cl: 0.66-0.99）和胃肠道出血风险明显降低（OR 0.59，95%Cl: 0.39-0.89），全因死亡风险相当（OR 0.98，95%CI: 0.89-1.08），所有出血（OR 1.08，95%Cl: 0.91-1.29）及大出血风险无差异（OR 0.90，95%Cl: 0.74-1.10），且不增加卒中的风险（OR 0.93，95%CI: 0.82-1.06）。

另外，此前Global Leaders、TWILIGHT、TICO以及T-PASS等系列研究[10-13]已部分证实了ACS患者经皮冠状动脉介入治疗（PCI）术后短期DAPT后使用替格瑞洛单药治疗的可行性，但存在非双盲或无安慰剂临床研究的局限性。在此背景下，美国心脏病学会（ACC）2024公布的大规模随机对照研究ULTIMATE DAPT研究在近3000例中国患者中进一步证实缩短DAPT至1个月后替格瑞洛单抗治疗的疗效和安全性，为ACS患者PCI术后缩短DAPT、降低出血风险提供了坚实有力的证据支持。

总体而言，目前多项研究证明，P2Y12受体抑制剂单药治疗可提供与DAPT相近的血小板抑制作用，且胃肠道损伤相对较轻[15-18]。从出血风险的角度来看，缩短DAPT疗程，后续单抗优先考虑P2Y12受体抑制剂可能更有意义，这也可能是未来指南更新的重要方向。

提问环节

中国人民解放军北部战区总医院李毅教授针对新指南在诊断和治疗方面的重点更新、急性冠脉综合征（ACS）患者的二级预防等问题进行了解答。李毅教授表示在诊断方面，hs-cTn作为一项重要指标在指南中的地位有所提高，指南引入了新的缺血、出血评分模型。在治疗方面，双抗治疗后切换为P2Y12受体抑制剂增添了许多新证据，这也是指南的重点更新内容。ACS患者的二级预防原则与慢性冠脉综合征（CCS）患者大体一致，其中需要重点关注长期抗板质量和调脂治疗方案。

图2 《（NSTE-ACS）诊断和治疗指南（2024年）》解读现场提问

总结

随着医学技术的不断进步和临床实践经验的积累，抗血小板治疗策略在不断优化完善。替格瑞洛逐步稳居ACS治疗的首选地位以及单抗治疗地位的提升将引领冠心病抗血小板治疗进入全新纪元。随着未来更多研究的探索，相信抗血小板治疗将会取得更加显著的成效，为更多患者带来福音。

参考文献：

[1]中华医学会心血管病学分会，中华心血管病杂志编辑委员会.非ST段抬高型急性冠脉综合征诊断和治疗指南（2024）.中华心血管病杂志，2024,52(6):615-646.

[2]中华医学会心血管病学分会，中华心血管病杂志编辑委员会.非ST段抬高型急性冠状动脉综合征诊断和治疗指南（2016）.中华心血管病杂志，2017,45(5):359-376.

[3]中华医学会心血管病学分会, 中华心血管病杂志编辑委员会. 急性ST段抬高型心肌梗死诊断和治疗指南（2019）. 中华心血管病杂志， 2019, 47(10): 766-783

[4]中国医师协会急诊医师分会, 国家卫健委能力建设与继续教育中心急诊学专家委员会, 中国医疗保健国际交流促进会急诊急救分会. 急性冠脉综合征急诊快速诊治指南(2019)[J]. 中华急诊医学杂志, 2019, 29(4): 421-428.

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