许顶立教授专访：指南引路，实践护航——畅谈我国心衰诊治现状及进展 | NCC 2024

心力衰竭是各种心血管疾病的严重和终末阶段，致死率和致残率均较高。近年来，随着人口老龄化的加重，心衰的患病率也在上升，正日益成为全球的重要公共卫生问题，提升心衰规范化诊治能力刻不容缓。2024年6月20-23日，第二十八届东北心血管病大会（NCC 2024）于沈阳盛大召开。值此之际，医脉通特邀请南方医科大学南方医院许顶立教授进行专访，就“心衰诊治现状及最新进展”等相关话题分享真知灼见。许顶立教授详细介绍了《中国心力衰竭诊断和治疗指南2024》更新的亮点和“新四联”药物应用的经验，分享了我国心衰管理现状和近年来取得的进展。

医脉通：今年3月，《中国心力衰竭诊断和治疗指南2024》发布，在您看来该指南有哪些亮点？

许顶立 教授

近6年来，心衰的治疗特别是药物治疗取得较多突破性进展。2021年和2022年，美国和欧洲相继发布了心衰诊治指南。2023年，欧洲心衰指南又在2021年的基础上进行了更新。2024年，我国也发布了《中国心力衰竭诊断和治疗指南2024》，在保持既往《中国心力衰竭诊断和治疗指南2018》基本框架的基础上，对心衰领域新共识和有循证医学证据的诊治方法进行全面更新。此次更新共有十二大亮点。

1.重视引用国人心衰领域的研究成果，展示“中国证据”。

新指南肯定了我国学者提出的“希氏束起搏在希氏-浦肯野系统传导病变心力衰竭患者中的应用”等，介绍和推荐了中医中药治疗射血分数降低的心衰（HFrEF）的循证医学证据。

2.更新了心衰的分类和诊断标准。

根据心衰患者左心室射血分数（LVEF）的不同和治疗后的变化，分为HFrEF、射血分数改善的心衰（HFimpEF）、射血分数轻度降低的心衰（HFmrEF）和射血分数保留的心衰（HFpEF）。

表1 心力衰竭的分类和诊断标准

3.优化了心衰诊断流程图。

强调全面准确的诊断与评估是给予心衰患者有效治疗的前提和基础，心衰的诊断和评估依赖于病史、体格检查、实验室检验、心脏影像学和功能学检查。

图1 慢性心力衰竭的诊断流程

4.更新了心衰4个阶段的定义和心衰预防的措施。

阶段A为心衰风险期，阶段B为心衰前期，阶段C为症状性心衰期，阶段D为终末期心衰期。

表2 心衰4个阶段

5.展示了钠-葡萄糖协同转运蛋白2抑制剂（SGLT2i）治疗全射血分数慢性心衰的循证医学证据，更新了慢性HFmrEF患者和慢性HFpEF患者的治疗推荐。

新指南对SGLT2i治疗慢性HFrEF、慢性HFmrEF以及慢性HFpEF均给予了I类推荐（A级证据）。

6.强调了“新四联”在慢性HFrEF患者治疗中的基石地位，更新了其他有效治疗药物的推荐等级。

新指南推荐血管紧张素受体脑啡肽酶抑制剂（ARNI）/血管紧张素转换酶抑制剂（ACEI）/血管紧张素Ⅱ受体阻滞剂（ARB）、β受体阻滞剂、醛固酮受体拮抗剂（MRA）、SGLT2i四联疗法作为HFrEF的基础治疗方案，除非药物禁忌或不耐受。

7.更新了慢性HFrEF治疗流程图。

新指南指出对所有诊断为HFrEF患者应尽早接受多种能够改善预后的药物治疗。优化药物过程中应根据用药指征合理选择药物及起始剂量，推荐不同机制的药物联合起始治疗，逐渐滴定至各自的目标剂量或最大耐受剂量，以使患者最大获益。

图2 慢性HFrEF患者的治疗流程

8.更新了急性心衰的初始评估内容。

强调对急性心衰患者迅速识别出需要紧急处理的临床情况，如急性冠脉综合征、高血压急症、严重心律失常、心脏急性机械并发症、急性肺栓塞、感染、心脏压塞，尽早给予相应处理。对于新发急性心衰患者，在血流动力学稳定后，应尽早给予改善心衰预后的药物。

9.新增了终末期（或晚期）心衰的定义标准。

明确了终末期（或晚期）心衰必须满足以下标准：（1）严重或持续性的心衰症状（NYHA 心功能I/IV级）；（2）严重的心脏功能不全，至少符合以下1项：LVEF≤30%，孤立性右心室衰竭（例如致心律失常性右心室心肌病），不能手术的严重瓣膜异常，不能手术的严重先天性异常，B型利钠肽或N末端B型利钠肽原持续偏高（或上升）且有严重左心室舒张功能障碍或结构异常；（3）需要静脉注射大剂量利尿剂（或利尿剂联合）治疗的淤血，或低心排需要正性肌力药物或血管活性药物治疗，或恶性心律失常发作，导致过去12个月内超过1次非计划就诊或住院；（4）运动能力严重受损，无法运动或6min步行试验距离较短（＜300m），或峰值耗氧量＜12ml·kg-1·min-1，或＜50%预测值。

10.更新了心衰合并症的治疗推荐。

新增了HFrEF合并房颤的治疗流程图。强调了HFrEF合并房颤患者，若高度怀疑为心律失常性心肌病，建议行导管消融以改善心功能（I，B）。

图3 HFrEF合并房颤的管理流程

11.新增了慢性肾脏疾病（CKD）不同分期对心衰治疗药物选择的影响。

心衰与CKD常合并存在，CKD是心衰死亡率和发病率增加的独立危险因素。有必要在整个心衰的治疗过程中进行肾功能的评估。

12.强调和更新了心衰患者的长期管理。

强调了给予心衰患者适合的诊治和长期管理需要多学科组成的心衰管理团队来完成。

医脉通：目前，“新四联”已经成为HFrEF治疗的基石。请结合您的临床经验和相关指南分享，在“新四联”药物应用过程中，存在哪些挑战？医生应如何正确看待和用好“新四联”药物，以更好地管理心衰患者？

许顶立 教授

HFrEF是指LVEF≤40%的心衰，是收缩性心衰的重要亚型，也是心衰研究中最经典的心衰类型。近40年来，HFrEF的治疗取得了巨大进展。在1988年之前，缺乏有效降低心衰死亡率的方案。随着肾素-血管紧张素-醛固酮（RAAS）系统抑制剂（ACEI/ARB/ARNI）、β受体阻滞剂、MRA、SGLT2i的出现，都可以显著降低心衰患者心血管死亡和住院风险，且具有非常强的循证证据。心衰治疗也进入了“新四联”时代。

但“新四联”治疗也给我们带来了新的问题。HFrEF是一种多干预靶点，多重致病因素导致的临床综合征，如何应用好“新四联”药物是当前面临的重大挑战。“新四联”药物均具有降低血压的作用；RAAS系统抑制剂、MRA和SGLT2i对心衰患者肾脏功能也会产生影响，包括短期影响和长期影响。短期影响可能导致估计肾小球滤过率（eGFR）下降。长远来说，SGLT2i和ARNI可能具有肾脏保护作用，使患者eGFR下降斜率趋缓，但短期内也会导致eGFR下降。因此，肾脏功能（eGFR）、血压和血钾等限制了我们将“新四联”药物应用于HFrEF患者。

虽然指南中明确提出，对于所有HFrEF患者，在无禁忌证的情况下，应尽早启动“新四联”。强调小剂量药物联合启动，在患者耐受的范围内及时递增药物剂量至目标剂量或最大耐受剂量。但在临床实践中，我们怎样才能应用好“新四联”药物，根据患者血压、血钾、肾功能和心率的变化，选择和调整“新四联”药物，使患者应用好药物的同时，维持血流动力学和肾脏功能稳定至关重要。在临床实践中，还需要依据患者实际情况进行调整。

医脉通：请您简要介绍一下，在HFrEF和HFpEF诊疗方面，近年来取得了哪些进展。

许顶立 教授

在HFrEF诊疗方面，目前治疗方案较多，已经有7种药物治疗和2种非药物治疗（心脏再同步化治疗[CRT]和植入式心律转复除颤器[ICD]）方案获得了指南的I类或II类推荐。

但在HFpEF诊疗方面，一直以来缺少降低心血管死亡或心衰住院风险的方法。自2021年开始，随着EMPEROR-Reduced（恩格列净）和DELIVER（达格列净）研究结果的公布，证实了SGLT2i可显著降低HFpEF患者心血管死亡和心衰住院风险。因此，2023年欧洲心衰指南对慢性HFpEF患者的治疗给予3个I类推荐，分别为利尿剂、SGLT2i、病因和合并症治疗。我国最新心衰指南的更新与2023年ESC心衰指南更新相一致。

医脉通：目前，我国心力衰竭诊疗的现状如何？未来应该在哪些方面进行努力，从而更好地管理心衰患者？

许顶立 教授

近年来，我国心衰诊治取得了长足的进展。《中国心力衰竭诊断和治疗指南2018》发布后，我国广大医务工作者积极遵循指南，不断提高心衰防治水平。在1980、1990、2000年，我国心衰患者住院期间病死率分别为15.4%、12.3%和6.2%。2012-2015年，全国住院心衰患者的病死率已降至4.1%，这是一个巨大的进步。

当然，我们也不能满足现状，在“新四联”治疗时代，我们可以做得更好，也还有很多需要改进的地方：

首先，是如何进行心衰规范化治疗。我认为最重要的是遵循《中国心力衰竭诊断和治疗指南2024》中的诊断步骤和治疗方法，规范化诊治心衰患者，为心衰患者带来更大获益。

其次，是晚期心衰的管理。心衰的死亡率和致残率较高，随着年龄的增加，许多心衰患者的心功能逐渐下降，最后进入晚期心衰阶段。对于这部分患者，如何延缓患者心衰进展的进程，需要医生、护士、家属、患者本身和社会等的共同努力。

最后，是老年心衰患者的管理。目前中国逐渐进入到老龄化社会，预计心衰的患病人数将明显增加。在这种情况下，我们如何未雨绸缪，更好地关注老年患者，及早预防和诊治老年患者至关重要。

专家简介

许顶立 教授

•南方医科大学南方医院大内科主任，二级教授、心血管内科主任医师，博士生导师

•首批广东省医学领军人才

•担任国家心血管病专家委员会委员；国家心血管病专家委员会心力衰竭专业委员会副主任委员；中国医师协会心力衰竭专业委员会副主任委员；中华医学会心血管病学分会委员兼心力衰竭学组副组长；中国医师协会心血管内科医师分会常务委员兼心血管急危重症学组副组长；中国医师协会高血压专业委员会委员；中国老年医学学会心血管病分会副会长；广东省医疗行业协会心血管病管理分会主任委员；广东省医师协会心力衰竭专业医师分会主任委员等

•获聘为《中华心力衰竭和心肌病杂志》、《心脏杂志》副总编辑；《中华高血压杂志》、《内科急危重症杂志》常务编委；《中华心血管病杂志》、《中华内科杂志》、《中华老年心脑血管病杂志》、《中国循环杂志》、《临床心血管病杂志》、《中国动脉硬化杂志》、《中国分子心脏学杂志》、《疑难病杂志》编委

参考文献：

[1]许顶立, 韩雅玲, 张抒扬. 与时代同行 助力心力衰竭规范化诊治能力提升[J]. 中华心血管病杂

志, 2024, 52(3): 5-8.

[2]许顶立,宋霖.《中国心力衰竭诊断和治疗指南2024》解读[J].临床心血管病杂志,2024,40(06):437-439.

[3]胡澜澜, 曾庆春, 许顶立 . 慢性射血分数降低心力衰竭患者药物治疗的研究进展和临床策略

[J]. 中华心血管病杂志, 2024, 52(7): 123-128.

[4] 中华医学会心血管病学分会 , 中国医师协会心血管内科医师分会 , 中国医师协会心力衰竭专 业委员会, 等 . 中国心力衰竭诊断和治疗指南 2024[J]. 中华心血管病杂志, 2024, 52(3): 235-275.

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