子宫内膜异位症的防治——2024“健康中国行动—妇幼及生殖健康高质量发展教育计划”之名医科普系列访谈

2024年6月1日，由国家卫生健康委员会百姓健康频道（CHTV）主办，北京博恩特药业有限公司公益支持的2024“健康中国行动—妇幼及生殖健康高质量发展教育计划”之名医科普节目访谈在京举办。本次活动特别邀请到中国医科大学附属盛京医院妇科杨清教授、吉林大学白求恩第二医院妇产科崔满华教授、大连市妇女儿童医疗中心肿瘤妇科韩璐教授、佳木斯大学附属第一医院妇产科胡玉红教授、锦州医科大学附属第一医院妇产科刘丽丽教授做客CHTV演播厅，为大家科普女性子宫内膜异位症的预防、诊断、治疗及长期管理相关问题，惠及广大女性同胞。

什么是子宫内膜异位症？

杨清教授：子宫内膜异位症（Endometriosis），通常称为内异症，是一种在育龄妇女中普遍存在的慢性妇科疾病，影响全球约10%的育龄妇女。该病症的特点是子宫内膜组织（包括腺体和间质）种植在子宫腔以外的地方，导致一系列症状，其中比较典型的症状是痛经，对于患者来说，早期症状极易被忽视。由于科普比较缺乏等诸多原因，导致患者对内异症疾病不了解。临床上延迟诊断较为常见，甚至有长达十几年的延迟诊断情况出现。而延迟诊断所导致的治疗效果和预后较差，容易造成女性生育功能的破坏，导致不孕。

杨清教授

目前，内异症的确切发病机制尚未完全清楚，但涉及多种理论，以经血逆流学说也就是子宫内膜种植学说为主，经血逆流学说指的是子宫内膜的间质和腺体会随着经血经输卵管逆流到盆腔内，种植在盆腔腹膜和脏器上，产生种植和发展，从而会造成相关的症状，俗称“盆腔沙尘暴”。另外机体免疫因素以及部分梗阻性的生殖器官畸形等也被认为是可能的病因。

子宫内膜异位症的临床表现及危害？

崔满华教授：子宫内膜异位症（内异症）是一种常见的妇科疾病，其主要临床表现包括疼痛、盆腔包块和不孕。疼痛是内异症最显著的症状，大约80%以上的患者会有疼痛表现，特别是痛经，疼痛通常呈现规律性、进行性加重。除了痛经，患者还可能经历慢性盆腔痛或与排便相关的疼痛。内异症的病变可能发生在腹膜、卵巢、直肠和盆底等多个盆腔区域，分别形成腹膜型内异症、卵巢型内异症和深度浸润型内异症。其中，卵巢型内异症因其囊液色泽类似巧克力而得名“巧克力囊肿”，是最常见的病变类型。此外，内异症也可能出现在盆腔以外的部位，如剖宫产切口或会阴侧切切口，但此类情况较为少见。

崔满华教授

内异症的危害是多方面的，首先，疼痛严重影响患者的工作效率和生活质量，并对患者的身心健康造成负面影响。其次，内异症与生育能力密切相关，约30%至50%的患者合并不孕，即便成功怀孕，流产和早产的风险也高于普通人群。内异症导致不孕的原因复杂，可能涉及炎症粘连、局部微环境异常、排卵障碍、输卵管功能异常以及子宫内膜容受性改变等。此外，由于内异症的发生与雌激素水平有关，该病症具有较高的复发率，特别是对于年轻女性，她们可能需要面对反复手术或长期药物管理带来的不便和烦恼。

子宫内膜异位症的临床问诊？

韩璐教授：子宫内膜异位症（Endometriosis）是一种影响育龄妇女的慢性疾病，当妇科医生在问诊时，会着重了解几个关键问题，以便更好地诊断和治疗。首先，医生会询问症状的起始时间、持续性和严重性，特别是痛经的变化情况。接着，会详细了解痛经的特点，包括疼痛的性质、患者的用药史，了解是否服用止痛药，以及药物的种类和剂量。此外，月经周期的变化也是诊断的关键，包括周期长度、经量和经期持续时间，以判断症状与月经周期的关联性。生育史也是重要的一环，特别是不孕症的情况和相关检查。手术史，尤其是与子宫内膜异位症相关的手术。最后，家族史的调查，询问家族中是否有其他成员患有子宫内膜异位症，尤其是一级亲属。通过这些详细的问诊，医生能够更准确地评估患者的病情，并制定合适的治疗方案。

韩璐教授

子宫内膜异位症的临床诊断？

胡玉红教授：子宫内膜异位症的确诊过程涉及临床诊断和手术诊断两个方面。在临床诊断中，妇科医生通过查体触摸病灶区域，检查是否存在与子宫相连的囊性包块或盆腔内的异常结节，这些体征有助于诊断内膜炎症。实验室检查方面，CA125的检测是关键，CA125水平的升高通常与重症子宫内膜异位症相关，尤其是在盆腔炎症反应明显、子宫内膜异位囊肿破裂或有子宫腺肌病的患者中更为常见。

胡玉红教授

影像学检查，包括超声和核磁共振，是诊断过程中的重要手段。经阴道超声是首选方法，但对不适合此类检查的患者，可以采用腹部超声或经直肠超声。对于疑似膀胱、肠道等部位受累的患者，在手术前应进行膀胱镜、肠镜或经肠道超声检查，并进行活检，以排除其他脏器病变，特别是恶性肿瘤。

手术诊断方面，腹腔镜检查是确诊子宫内膜异位症的最佳方法。腹腔镜下可以观察到典型的或可疑的病灶，并进行活体组织检查以确诊。然而，并非所有患者都需要进行腹腔镜检查。临床上，医生会根据患者的症状、体征，结合超声或CA125等检查结果来判断是否需要进一步的腹腔镜检查。特别是对于不孕症患者、妇科和超声检查未发现异常但存在慢性盆腔痛或痛经进行性加重的患者，尤其是CA125水平升高的患者，腹腔镜检查是首选的诊断手段。

子宫内膜异位症需要和哪些疾病相鉴别？

刘丽丽教授：子宫内膜异位症在病史、体征及实验室检查方面，与卵巢恶性肿瘤、盆腔炎性肿块及子宫腺肌症等常见的妇科疾病临床表现有相似之处，因此需进行鉴别诊断。

刘丽丽教授

从病史上看，子宫内膜异位症、盆腔炎性包块及子宫腺肌症均可能伴有腹痛病史，如痛经或非经期腹痛。子宫腺肌症的疼痛主要集中于子宫体部位，而盆腔子宫内膜异位症疼痛则位于子宫外部位。卵巢恶性肿瘤在早期通常无明显症状，晚期时可能出现腹痛。

在体征方面，卵巢恶性肿瘤、盆腔炎性肿块及子宫内膜异位症均可能表现为盆腔异常部位可触及结节或炎性肿块。子宫腺肌症则主要表现为子宫区域的病变。实验室检查方面，这四个疾病均可能出现血清CA125水平升高，但卵巢恶性肿瘤患者CA125水平会显著升高，可作为鉴别诊断的依据。

影像学手段如超声、核磁及CT均能为这四种疾病的鉴别诊断提供特殊指征，通过分析肿瘤与周围组织关系、血运及囊内液情况进行鉴别。然而，对于子宫内膜异位症与其他常见疾病的鉴别，最终仍依赖于组织病理学检查，通过组织病理学可将子宫内膜异位症与其他相似疾病明确区分开来。

子宫内膜异位症的治疗

治疗目标

杨清教授：子宫内膜异位症的治疗目标可以概括为28字方针：减少和去除病灶、减轻和控制疼痛、治疗和促进生育、减少和预防复发。

总体来说需要分层管理，首先，对于青春期女性，治疗的主要目标是控制痛经和疾病进展，以保护她们未来的生育能力。育龄期女性在控制疼痛的同时，需指导和促进患者在适龄期间顺利完成生育计划。而对于围绝经期女性，更重要的是监测和早期发现内异症的恶变，早发现、早治疗，提高患者的生活质量。

在治疗手段上，总体包括期待治疗、药物治疗、手术治疗。药物治疗通常用于控制症状和疾病的进展；手术治疗则旨在去除病灶，减轻症状，并在尽可能的改善生育能力。此外，还需强调个体化治疗，根据患者的具体情况，如年龄、病情严重程度、生育计划等因素，制定个性化的治疗方案。

药物治疗

崔满华教授：药物治疗在子宫内膜异位症的治疗中扮演着重要角色，其主要作用是通过抑制排卵和降低雌激素水平来阻止疾病的进展。一般我们都用于临床想解决疼痛问题，可以改善不孕等等方面。

药物治疗的选择范围广泛，包括非甾体抗炎药、止痛药、口服避孕药、孕激素制剂、以及降雌激素水平的药物，其中包括高效孕激素(地诺孕素)、GnRH激动剂(醋酸亮丙瑞林)等，都是临床治疗子宫内膜异位症的可选药物。临床上医生会根据患者的具体情况，以长期坚持为目标，为患者选择疗效佳、耐受性良好的药物。

手术治疗

韩璐教授：手术治疗是否必要，是主治医生综合考虑患者的病史、症状、检查结果以及前期治疗来决定的。

在一般情况下，当患者出现严重疼痛，特别是药物治疗无效的痛经，或者存在盆腔包块，如卵巢的巧克力囊肿（子宫内膜异位囊肿）直径超过4厘米，伴有痛经、不孕或药物治疗无效的情况时，临床医生考虑手术治疗。此外，如出现囊肿的扭转、破裂导致急腹症；子宫内膜异位囊肿短时间内生长迅速，超声检查提示异常回声或血流丰富，提示可能的恶变风险时，也应尽早进行手术治疗。

对于不孕患者，除了上述因素外，还需评估卵巢功能，以决定是采取保守治疗还是手术治疗。特殊部位的子宫内膜异位症，如腹壁切口、外阴切口、子宫直肠窝的深部浸润型子宫内膜异位症（DIE），以及膀胱、输尿管等盆腔器官的受累情况，也是决定是否采用手术治疗方式的重要因素。

子宫内膜异位症的长期管理

刘丽丽教授：子宫内膜异位症是一种雌激素依赖性疾病，通常需要长期管理和治疗。尤其在生育年龄的女性中复发率较高，特别是未经根治性手术（如双侧卵巢切除）的患者，相关研究表明，治疗后一年内的复发率约为10%，而年累计复发率可能高达50%，需要持续的随访关注。

长期管理策略包括药物治疗以控制病情进展，避免重复手术，并根据患者的具体病情进行个体化治疗。特别是青春期患者，由于可能存在诊断延迟和生殖系统畸形等问题，一旦出现痛经或不规则腹痛等症状，应尽早到医院进行B超等检查，及时诊断并开始药物治疗。对于卵巢异位囊肿，必要时还需进行腹腔镜手术。长期管理的目标是控制疼痛、保护生育力、延缓疾病进展和预防复发。因此，对于有相关症状的患者，强烈建议及时就医并进行鉴别诊断，一旦确诊为子宫内膜异位症，应尽早进行干预治疗。

子宫内膜异位症的预防

胡玉红教授：预防子宫内膜异位症，可以采取以下措施：对于晚婚晚育的女性，尤其是有月经失调或痛经问题的人，应该考虑尽早生育；及时诊断和治疗可能导致经血逆流的疾病，如先天性生殖道畸形和阴道闭锁；对于有家族史的高发人群，可以考虑口服药物避孕来降低发病风险；此外，养成运动的习惯，保持健康的体魄，也可能有助于减少患病风险。虽然以上措施不能保证完全预防子宫内膜异位症，但有助于降低患病风险。如果出现任何相关症状或疑虑，应及时咨询医生进行专业诊断和指导。