习水：开设健康管理中心 打造全周期健康管理服务新模式

“现在来卫生院看病真的好方便!一来就有护士给我量血压、测血糖，量完后医生给我看病开药。我签约的免费服务包，可做肝肾功能、心电图、B超等多项检查，现在政策实在是太好了!”家住习水县杉王街道的李大爷刚在杉王街道社区卫生服务中心“健康管理中心”就诊完毕，便竖起大拇指连连称赞一体化门诊给他带来便利的就医体验。

王大爷今年68岁了，患高血压、糖尿病已有十几年，以前来医院看病拿药，都要在卫生院里跑来跑去，现在年纪大了，腿脚越来越不灵便了。自从杉王街道社区卫生服务中心的“健康管理中心”开设后，分诊登记、门诊就诊、检查检验都可以在一个区域解决，大大优化了就诊流程，缩短了患者的等候时间。

近年来，习水县积极探索慢性病健康管理新模式，在全县各医疗机构有序推行慢性病一体化门诊建设，为患者提供诊前、诊中、诊后一站式规范化服务，全力打造全周期健康管理服务新高地。

开设健康管理中心，打造全周期健康管理服务新模式。

今年以来，习水县对各医疗机构逐步进行功能布局改造，慢性病一体化门诊不仅配备了身高体重仪、血压测量仪、血糖仪等常规仪器，还添置了智能健康一体机、中医自动辨识机等设施，并统一标识指引，让患者在一定的区域范围内完成候诊、诊前服务、健康宣教等服务。

杉王街道社区卫生服务中心“慢性病一体化门诊”于今年投入使用，门诊的改造将慢性病管理与全科门诊有机结合、与居民日常诊疗流程相融合，形成“诊前、诊中、诊后”一站式服务流程。当签约对象来到家庭医生服务台，先进行登记、查询，在智能健康一体机简单刷一下身份证，进行人脸识别后便可以给患者测量身高、体重、体温、血压等基本体征。服务台旁边便是全科医生诊室和家庭医生签约工作室，诊室用于慢性病患者的诊疗、健康咨询等，家庭医生签约工作室进行与患者的签约，再往里面走就是健康教育宣教区……

“当前我们已经实现了县、乡、村诊疗系统的互联互通，只需要登录医生账号，就可以查看患者在县、乡、村就诊情况，并且随时可以登录公共卫生系统查阅病人体检、随访的情况。”习水县卫生健康局党委书记、局长刘峰介绍。

通过服务流程再造和信息化支撑，习水县持续改进基层慢性病诊疗同质化水平和诊间管理规范化水平，有效提升慢性病诊疗的效率和真实性，真正实现了医防的紧密融合。

“为了更好地管理慢性病管理对象，杉王街道社区卫生服务中心将62名医护人员分成七个家庭医生团队，团队由全科医生、中医师、护理人员和药学人员组成，县医共体总院人民医院的专家团队也加入其中，在用药指导、并发症处理及宣教发挥了重要作用。”杉王街道社区卫生服务中心慢病一体化门诊相关负责人介绍。

习水县将26个乡镇(街道)划分为5个片区。每个片区选取1家中心乡镇卫生院，由县人民医院、县中医医院两家龙头医院扶持带动，根据二级医院服务能力标准，打造为县域医疗次中心。由此，构建起“县级龙头带动中心、中心辐射带动一般，突出中心、梯次发展”的“2+5+N”紧密型县域医共体体系。从总院为各分院派驻院长，各科室专家更是轮番下基层坐诊……通过此类“造血式支援”“授之以渔”等措施，大力提升温水分院医疗技术水平及综合服务能力。在慢性病一体化门诊投入使用期间，医共体总院人民医院数名专家纷纷下沉温水分院轮流坐诊，同时手把手现场教学，实现医共体内科室共建、成果共享。让居民不出“家门”便能享受到专家级别的优质医疗服务。据统计，2024年1-5月，温水分院门急诊人次57538、出院人次4409，同比增长10.93%和26.12%，床位使用率同比增长54.09%。

“慢病管理是一项持续化、系统化的工作，我们不仅搭建了慢病统一管理的网络平台，打通县、乡、村数据链的动态管理模式，建立全民健康管理中心，还对各分院进行合理的人才资源配置，协助基层提升慢性病的诊治管理能力和预防保健水平，以便对慢病高危人群以及患者进行便捷、精细、系统地管理，降低区域内慢性病的发病率。”习水县卫生健康局党委书记、局长刘峰说道。

当前，习水县各基层医疗机构间已实现在线诊疗、远程会诊、双向转诊、在线开方、药品配送等医疗服务，各镇的百姓可以在家门口便能享受二甲医院专家诊疗开方、预约检查等服务。双向转诊通道畅通，基层分院的疑难危重病人能及时转到医院，患者出院后可转入基层分院继续康复治疗或由家庭医生提供上门服务。

接下来，习水县将持续以高血压病、糖尿病“两病”管理为重点，加大信息化建设力度，进一步建立完善智能、高效的闭环慢病服务模式，加速推进慢病医防融合，全力打造基层慢病管理服务新模式。(图/文 习水县融媒体中心)