科普ICU｜如何让器官移植患者，远离感染

　　“ICU5床今晨体温39摄氏度……”刚完成肝移植手术的张大叔已经连续三天发热了，床位医生小邹昨天值班，晨交班交到5床的时候，病情陈述得非常详细。毕竟是规模和创伤都非常大的肝移植手术，患者在手术之前因为病毒性肝炎发作，导致急性肝衰竭，好不容易等到了匹配的肝源，术后也顺利地拔除了呼吸机，但是持续发热告诉邹医生，张大叔难以避免第出现了感染。这虽然是邹医生在术后第一时间就跟家属预告可能会发生的情况，但是院内感染确实可能是张大叔走向康复最艰难的一关。

　　感染是一种对于机体带来严重炎症反应损伤的病理状态，大多由各种类型的病原体造成，器官移植术后的病人由于应激和创伤所带来的消耗，再加上抗排异治疗所必需的免疫抑制状态，让身体对于病原体的侵袭，显得弱不禁风，约80%的器官移植患者至少出现过一次临床感染，其中又有相当高比例的一部分人可能直接失去生命，这是非常遗憾的一个现象。那么，我们到底该怎么认识器官移植患者的感染，又怎么避免随时会夺走病人生命的感染呢？

　　对于器官移植患者来说，由于手术规模较大，术后很可能会无法即刻拔除气管插管，仍然需要机械通气的支持，所以大多会被送进ICU。在重症监护室，虽然病人可以得到最为精细的救治，但也同时面临着各个环节的高风险感染机会：

　　1.呼吸机相关性肺炎

　　呼吸机相关性肺炎是指有创呼吸机机械通气48小时后或撤机后48小时内发生的肺部感染。目前认为，口腔内溶物沿人工气道进入肺部，是导致呼吸机相关性肺炎的主要病因。因此，控制医源性口腔分泌物污染以及减少分泌物进入肺部，是远离感染的关键。

　　我们可以采取的具体措施包括：首先，患者保持30°-45°的半卧位。器官移植术后患者胃食管反流的风险较高，30°-45°半卧位既可显著减少误吸风险，同时还可减少臀部压力损伤风险，一定程度上规避了皮肤压力性破损后的感染机会。其次，病人病情允许的情况下，尽早脱机拔管，医生会通过实验室检查和患者生命体征，以及调整呼吸机参数和模式，每日评估撤离有创呼吸机的可能性。其实，及早撤离有创呼吸机是预防呼吸机相关性肺炎最有效最直接的措施，但需平衡患者医疗安全及风险之间的利弊，尤其是肺移植患者。然后就是，加强口腔护理，避免口腔分泌物的囤积与吸入，做好口腔护理是预防呼吸机相关性肺炎的行之有效的临床措施之一，规律的吸痰和口腔内消毒对于降低感染概率上来说是效果显著的。最后就是限制每次肠内营养的液体量，避免过度的胃扩张，可以大幅降低胃食管反流的发生概率，控制胃内容物的容量，降低胃排空的负荷是减少反流至口腔内的关键。

　　2.导管相关的血流感染

　　器官移植术后患者，在刚从手术台进入ICU的时候，都会有一个阶段需要大量的静脉输液甚至输血，几乎所有患者均需留置血管内导管。因此，必须时刻警惕器官移植患者发生导管相关血流感染问题。一般来说，导管相关性血流感染常见于以下两个方面：皮肤表面的细菌沿导管外壁入血和输液接头消毒不完全时细菌沿导管内壁入血。因此预防导管相关血流感染的主要措施包括：首先，在留置导管的位置及血管选择上，医生会首选腋静脉或者锁骨下静脉，这里的感染发生概率是相对最低的，除非有特殊的临床需要，否则尽量不选择股静脉。其次，在留置导管的操作前以及留置后的导管护理操作，会选择氯己定消毒液来作为穿刺点皮肤消毒的首选，氯己定消毒液有抗菌谱更广，杀菌速度更快，干燥时间更短的优点。再者就是，医生会尽可能应用超声定位下穿刺。因为理论上，局部穿刺次数越多，皮肤屏障破坏越严重，细菌增殖和定植的机会越大，后期导管相关感染发生风险也越高。进行静脉穿刺置管的时候，选择超声机辅助确定穿刺点及进针角度，可以显著提高一针穿刺成功率，从而降低感染的概率。最后就是，每日评估拔除导管的可能性。及早拔除导管，是理论上预防导管相关血流感染最有效的措施，但同时也要考虑患者的临床病情和补液的负荷品种，还有就是患者外周静脉的条件。

　　3.导尿管相关的尿路感染

　　导尿管相关尿路感染，指的是置入尿管48小时后或拔除尿管48小时内发生的感染。要尽量避免此类感染，首先是要时刻保持导管的润滑和清洁，避免导管与黏膜的摩擦力过大而产生的表皮破损，破坏皮肤屏障，从而继发感染。其次，让导尿管适当松弛的情况下，固定在大腿内侧。可以防止尿管无意中牵拉导致的尿路损伤。还有就是，保持无菌密闭的引流。这可以大大降低皮肤表面细菌和空气中细菌进入膀胱的风险。再者，储尿袋必须低于尿道口。该举措是为了防止引流系统内的尿液逆流入膀胱，从而减少感染的风险。储尿袋尿量亦不能超过总容积的75％。容积过高时，整个引流系统内压力升高，不利于尿液引流，增加尿液在体内的滞留时间，不利于尿路清洁。最后，每日评估拔除尿管的可能性。及早拔除导尿管，但也应充分评估患者的排尿功能，尤其是合并前列腺增生的老年男性患者。

　　另外，作为患者的家属，有几个重要的注意点是必须重视的：

　　第一，手卫生

　　手卫生的落实到位（接触患者前、进行护理操作前、体液暴露后、接触患者后、接触患者周围环境后），对感染的预防起到至关重要的作用。因此，即使是病情稳定后回到了普通病房，作为陪护家属，提高手卫生执行度，也是改善器官移植患者感染发生率的重要措施。

　　第二，环境定期清洁

　　环境定植菌是感染的主要源头之一，因此环境清洁对于预防感染，尤其器官移植患者的感染至关重要。每周定期进行床铺及贴身用品的擦拭消毒，每季度进行一次环境彻底清洁是必不可少的，可以先采用1‰含氯消毒剂擦拭，再用双氧水喷雾消毒，最后用紫外线灯照射。

　　第三，尽可能减少非必要的探视

　　机会接触型的感染，是居家护理中难以回避的一个难题，特别是对于器官移植患者来说，尽可能减少与家属之外的人接触，是可以降低感染机会的有效措施。比如控制每次1人探视，最长单次15分钟，每日最多2人。探视者需要戴好口罩并做好充分的手消毒。如果准备来探望的亲友患感染性疾病，还是应该谢绝探视。

　　器官移植患者本身就是感染发生的高危因素之一，无论是身在ICU的术后阶段还是病情平稳后返回家中的调养阶段，都有着各自特色的感染风险及相应措施。我们应该尽可能做好细节，通过科学的管理和理念，让器官移植患者远离感染，健康生活每一天。（邹海）