智汇圆桌，共谋新策 | 胡豫教授、杨仁池教授、梅恒教授、周虎教授聚焦临床未尽之需，共谋ITP规范化管理策略

原发免疫性血小板减少症（ITP）是由免疫调节失衡引起的自身免疫性疾病，发病机制复杂，涉及多种免疫相关机制1。近年来，ITP领域发展迅速，机制研究不断深入，创新药物层出不穷，治疗选择日渐丰富，其中，促血小板生成素受体激动剂（TPO-RA）的出现为ITP患者提供了更为便捷、有效的治疗选择。

第32届国际血栓与止血大会（ISTH）于近日在泰国曼谷顺利召开。值此之际，本期圆桌访谈特邀华中科技大学同济医学院附属协和医院胡豫教授、中国医学科学院血液病医院杨仁池教授、华中科技大学同济医学院附属协和医院梅恒教授、以及河南省肿瘤医院周虎教授，聚焦ITP临床诊疗未满足之需，共同探讨ITP诊疗前沿，分享ITP规范化管理策略，以期为临床提供参考！

医脉通：

ITP是一种孤立性血小板减少的获得性自身免疫病，其发病机制复杂，缺乏明确特异性病因。您在这一领域深耕多年，能否请您谈谈目前ITP患者的治疗现状以及面临的治疗困境？

胡豫教授

ITP是临床常见的出血性疾病，随着医疗科技的进步，众多新药不断涌现，改变了ITP的治疗模式，使患者的健康相关生活质量（HRQoL）有所提升。目前ITP的一线治疗仍以糖皮质激素为主，对激素不耐受者可选择静脉注射免疫球蛋白（IVIg）。然而，长期应用糖皮质激素可引发高血压、高血糖、急性胃黏膜病变等不良反应，部分患者可出现骨质疏松、股骨头坏死，严重影响患者的生活质量1，且激素减量或停用后多数患者会复发，需进入二线治疗2。目前二线治疗方案主要包括促血小板生成药物、利妥昔单抗、脾切除术等。然而，利妥昔单抗起效时间略长，且原则上禁用于活动性乙型肝炎患者1；脾切除术伴随着术后出血和感染风险的增加2。TPO-RA药物的广泛应用，为临床提供了新的治疗选项，增强了ITP的管理能力。然而，部分TPO-RA药物在给药方式等方面的局限性，对其在ITP长期治疗策略中的应用构成了一定挑战。

综上所述，尽管现有治疗手段能有效控制多数ITP患者的病情，但部分患者在治疗后会出现病情反复，转为慢性ITP，这可能与ITP发病机制复杂且异质性较强有关3,4。同时，长期使用某些药物（如糖皮质激素等）所引发的不良反应，对患者生活质量的消极影响也不容忽视。值得关注的是，山东大学齐鲁医院侯明教授参与的ITP全球影响调研（I-WISH）2.0揭示了一个令人担忧的现象5：ITP患者对目前的治疗方案不满意，主要归因于现有治疗方案疗效欠缺、存在短期和长期不良反应，以及需要每天、终身服药的负担。此外，ITP会对患者的情绪健康和生活质量产生负面影响，67%的患者担心停止治疗后病情会出现复发，患者疲劳、焦虑症状突出，超半数（54%）的患者诊断时就表现出疲劳症状。值得关注的是，ITP的治疗对患者的生活质量也产生了复杂的影响，在治疗有效的情况下，患者的生活质量可能有所改善，但依从性问题和治疗对日常生活的干扰仍可能存在。因此，患者和专家希望新型治疗手段能提供持续的疾病缓解或持久的治愈期。

由此可见，针对ITP，迫切需要探索更为安全、高效、便捷的长期管理策略，以全面解决患者的实际需求，从根本上改善他们的生活质量和长期预后。

医脉通：

疲劳是影响ITP患者生活质量的主要因素之一，本次ISTH会议发表了一项针对ITP患者疲劳情况的研究，能否请您结合该研究，谈谈不同ITP患者的疲劳状况以及疲劳相关影响因素有哪些？

杨仁池教授

在深入探讨ITP诊疗领域尚存的挑战与未满足的需求之际，除聚焦于出血以及药物治疗相关不良反应外，患者的生活质量同样是我们关注的焦点。在今年ISTH会议中，一项关于成人ITP患者疲劳症状的研究引发了广泛讨论6。该研究利用慢性病治疗功能评估-疲劳量表（FACIT-F）对成人ITP患者的疲劳状况进行评估，指出ITP导致的疲劳症状是一个不容忽视的临床问题，亟需医疗专业人员的高度重视。

此外，本研究团队也曾开展了一项分析疲劳严重程度影响因素的研究。结果显示7，血小板计数偏低、出血程度越重、睡眠质量越差、抑郁情绪越明显的患者，其疲劳程度更为严重。尽管ITP患者疲劳的根本原因尚未完全明确，医学界推测这可能与血小板减少导致的5-羟色胺水平下降、内分泌激素失调，或是治疗过程中的某些因素相关。但不论具体机制如何，疲劳这一问题正逐渐受到关注，亟需在临床实践中得到更多重视与干预，以全面提升患者的生活质量。

医脉通：

除疲劳外，有研究表明，焦虑等问题同样在ITP患者群体中普遍存在，进一步加重了疾病负担。鉴于此，我们有必要寻找有效的疾病管理方案，能否请您结合该研究，谈谈有哪些应对策略？

梅恒教授

作为一种慢性病，ITP在长期治疗过程中，患者常面临合并症、出血风险的上升以及HRQoL受损等问题，这些不利因素对患者的福祉构成了重大挑战。基于此，有研究者在确诊≥1年的ITP患者中开展了一项横断面调查，旨在剖析患者未满足的需求，并评估疾病管理与控制对患者产生的影响。这项研究8显示，血小板计数增加或稳定、疲劳和出血严重程度降低是控制ITP的关键因素。46%的患者希望减轻与血小板计数和出血相关的疲劳和焦虑症状，这也是ITP控制不佳和HRQoL受损的主要衡量指标。对疾病恶化与长期治疗可能带来的不良反应的担忧引发了临床对ITP患者长期管理的思考。伊朗的一项研究结果显示9，对ITP患者而言，获得持续缓解或治愈的能力、将不良反应降至最小、降低出血风险是其选择治疗方案的重要考量因素，这与国内患者的选择偏好相符。

针对上述问题，临床实践需做出相应调整。首要任务是探索能够改善血小板计数并将其长期维持在理想范围的治疗方案。国内一项III期研究探讨了TPO-RA海曲泊帕治疗ITP患者的长期疗效，结果显示10，在第8周时，使用海曲泊帕治疗的患者平均血小板计数均大于50×109/L。在使用海曲泊帕治疗的24周期间，患者的血小板反应可保持稳定，血小板计数维持在84×109/L~111×109/L之间。此外，在延长至48周的治疗中，患者血小板计数持续上升，出血事件减少，紧急治疗需求及伴随药物的使用均有所下降。同时，海曲泊帕表现出良好的耐受性，不良反应与双盲治疗阶段内接受安慰剂的患者的结果相似，且肝毒性较低，这对于肝病患者尤为有利，进一步强化了其在ITP长期管理中的应用潜力。这一研究结果表明，长期应用海曲泊帕可有效增加并维持血小板计数在理想范围内，为ITP患者的长期管理提供了安全的新选择。

其次，临床实践应加强对患者症状的关注，特别是出血症状，通过建立预测模型来识别和管理出血风险，实现早预警、早干预。最后，坚持定期随访，密切监控患者的生理与心理健康状况，动态评估HRQoL，从而为ITP患者提供全方位、全周期的健康管理，实现治疗效果的最大化。通过这些综合策略的实施，旨在为ITP患者打造一个更加安全、有效且可持续的治疗与管理路径。

医脉通：

随着医学研究的不断深入，ITP患者的治疗选择也逐渐增多，然而，大部分成人ITP患者仍然呈现慢病化趋势。因此，ITP患者的长期慢病管理应该得到重视。请您分享一下您在临床实践过程中对于ITP的长期管理有何心得？

周虎教授

目前，ITP治疗领域仍处在持续探索与进步的阶段，多数成人ITP患者仍然呈现慢病化的趋势。同时，该病的发病机制复杂且具有高度异质性，病程不可预测，多达2/3的成人患者可能发展为慢性ITP4，面临着持续的出血风险，生活质量受到多重影响。因此，寻找能将患者的血小板计数维持至安全范围，让患者回归正常生活的治疗手段显得尤为重要。

海曲泊帕作为已在国内上市的TPO-RA药物，其III期研究证实了其在ITP长期管理中的优势10。结果显示，在成人ITP患者中，长期应用海曲泊帕治疗可有效增加并维持血小板计数在理想范围内，且耐受性良好，是ITP长期管理的理想选择。此外，另一项纳入复发难治性ITP患者的真实世界研究则进一步验证了足剂量、足疗程治疗的重要性。结果显示11，在15例采用了海曲泊帕2.5mg/d起始剂量的患者中，有11例治疗2周后仍无应答，随后增加剂量至5.0mg/d，这部分患者达到临床缓解，提示了足剂量起始的重要性。此外，随治疗时间的推移，应答率逐渐升高，12周时超过70%的患者都能有效应答。以上研究结果证实了足剂量、足疗程使用海曲泊帕，能为ITP患者带来更好的生存获益。

医脉通：

随着ITP长期管理中规范化治疗理念的不断推进，成人ITP的慢病管理已经成为ITP诊疗中的重要内容。为进一步加强我国ITP临床的规范化管理，未来我们还应当在哪些方面努力？

杨仁池教授

ITP的长期规范化管理是多方参与的过程，需要医生、患者以及医疗机构紧密合作。从医生的角度出发，首先应避免过度治疗。鉴于ITP是一种慢性、良性疾病。因此，在长期管理过程中，首要任务是防止患者因血小板过低发生危及生命的出血。其次，应尽量减少治疗相关不良反应，提高患者的生活质量，使其接近正常人的水平。在此基础上，加强患者教育至关重要。医生应帮助患者增强对疾病的认知，包括了解ITP的自然病程、治疗目的、药物作用机制以及潜在风险，尤其要引导患者避免过度关注血小板计数，培养正确的疾病管理观念。

梅恒教授

随着医学研究的深入，ITP的治疗方案日益丰富，个性化治疗成为未来的发展趋势。鉴于ITP发病机制的复杂性，涉及多种免疫细胞的作用，未来的诊断技术需纳入更多先进的检测手段，如血清血小板生成素（TPO）水平测定和淋巴细胞亚群分析，并将其作为常规检测手段在临床中进行普及。此外，在“领航计划”中推广完善有效的诊疗标准，推动临床诊疗同质化进展。在治疗策略方面，应依据每位患者具体的病理机制选择合适的药物方案，以提升治疗的疗效与安全性。此外，还应注重减轻患者的经济负担，实现治疗效益的最大化。

周虎教授

展望ITP的慢性病管理，个性化将成为核心原则。临床决策需综合考量患者的个体差异，如年龄、病程、职业需求及个人治疗期望，从而设定个性化的治疗目标和策略，确保血小板计数维持在安全范围内，使患者能够顺利融入社会并回归正常生活。此外，构建全面的慢病管理体系，这需要联合医疗机构、制药企业及社会各界力量，通过政策修订、医保政策的灵活应用等措施，扩大医保覆盖范围，提高治疗药物的可及性和经济可承受度，确保每一位ITP患者都能获得必要的治疗，全面提升其生活质量。

总结

胡豫教授

本次圆桌访谈围绕ITP未被满足的需求及规范化的长期管理策略展开了深入探讨。ITP作为临床常见的出血性疾病，其对患者生活质量的负面影响不容忽视。尽管相关新药正不断涌现，但优化治疗方案与精准药物选择仍是临床面临的重要挑战。因此，探索长期有效的慢病管理策略显得尤为迫切。值得庆幸的是，TPO-RA等新兴药物的问世，为ITP的长期管理提供了新的希望。展望未来，加强我国ITP管理的标准化与规范化进程，重视并改善患者的健康相关生活质量，成为当务之急，旨在让更多ITP患者从中受益。

胡豫教授

• 华中科技大学同济医学院附属协和医院院长

• 教育部生物靶向治疗重点实验室主任

• 华中科技大学血液病学研究所所长

• 中华医学会血液学分会候任主委

• 中华医学会内科学分会副主委

• 中国医师协会血液科医师分会副会长

• 中国医院协会副会长

• 国际血栓与止血学会教育委员会委员

• 临床内科杂志/临床急诊杂志主编

• 中华血液学杂志/临床血液学杂志副主编

• 中国医院管理副主编/中华医院管理杂志编委

• 国家杰青、长江特聘

• 全国教书育人楷模

• 全国优秀医院院长

• 国家科技进步二等奖

• 全国创新争先奖章

• 何梁何利基金奖
  

杨仁池 教授

• 中国医学科学院血液病医院（中国医学科学院血液学研究所）血栓止血诊疗中心主任、主任医师、博士生导师

• 亚太血友病协会指导委员会成员

• 中国医药教育协会止血与血栓分会副主任委员

• 中国研究型医院学会血栓与止血专业委员会常委

• 中国医院协会罕见病专业委员会常委

• 中国研究型医院学会罕见病分会常务理事

• 中华医学会血液学分会委员

• 国家血友病病例信息管理中心负责人

• 中国罕见病联盟血友病学组主任委员

• 中国罕见血液病工作组组长、中国血友病协作组组长

• Haemophilia中文版主编

• 《血栓与止血学》杂志主编

梅恒 教授

• 华中科技大学同济医学院附属协和医院教授、主任医师、博士生导师；血液病研究所副所长

• 教育部青年长江学者、湖北省杰青获得者

• 中华血液学会青年委员会副主任委员、血栓与止血组副组长

• 中国研究型医院细胞研究与治疗委员会副主委

• 湖北省临床肿瘤学会血液分会副主委

• 《British Journal of Haematology》副主编

• 主要从事血液肿瘤及出凝血疾病临床与基础研究

• 主持科技部重点研发、国家自然科学基金等项目10余项

• 发表第一及通讯SCI 论文60余篇，授权发明专利5项

• 参编《血液病诊断及疗效标准》、参译《威廉姆斯血液学》

• 获国家科技进步二等奖1项，教育部及湖北省科技进步一等奖2项

周虎 教授

• 主任医师、教授、博士生导师

• 医学博士，河南省肿瘤医院血液科副主任

• 河南省肿瘤医院贫血、止血血栓病区主任

• 河南省止血血栓诊断研究工程中心主任

• 河南省卫健委领军人才

• 中华医学会血液学分会止血与血栓学组委员

• 中国老年医学会血液学分会委员及血小板学组委员

• 中国生理学会止血血栓专委会委员

• 中国血液病专科联盟再障协作组副组长

• 中国罕见病联盟血友病专委会常委

• 河南省血液学专业委员会止血与血栓学组副主委

• 《血栓与止血学》、《Hematology》、《BLOOD》中文版杂志编委

• 主持国家自然科学基金面上项目2项

• 主编参编参译专著《血液分册/内科疑难病例系列丛书》《威廉姆斯血液学第十版》等7部

• 作为PI或Leading PI 主导或参与注册临床研究98项

• 作为通讯（共同通讯）或第一作者（共同第一）在JTH（影响因子17分）

• lancet haematology（影响因子30分）British journal of hametology等近5年共发表论文55篇

参考文献：

1. 中华医学会血液学分会血栓与止血学组.成人原发免疫性血小板减少症诊断与治疗中国指南（2020年版）[J]. 中华血液学杂志,2020,41(08)：617-623.

2. 朱效娟,姚庆民,刘彦霞等.老年原发免疫性血小板减少症诊治的研究进展[J].老年医学研究,2021,2(01):45-49.

3. 黄琳琳,梅恒.新药时代原发免疫性血小板减少症个体化治疗展望[J].中华血液学杂志,2021,42(11):965-968.

4. Jaime-Pérez JC, Ramos-Dávila EM, Meléndez-Flores JD, et.al. Blood Rev. 2021 Sep;49:100827. doi: 10.1016/j.blre.2021.100827. Epub 2021 Mar 18.

5. Nichola Cooper, et al. 2023 EHA abstract #P1589.

6.Jasmin Rast, et al. 2024 ISTH abstract #PB0687.

7. 李洋,吕明恩,郝亚停,等.成人原发免疫性血小板减少症患者疲劳症状及影响因素分析[J].中华血液学杂志,2017,38(5)：384-389.

8. Nichola Cooper, et al. 2024 ISTH abstract #PB0700.

9. Eshghi P, Abolghasemi H, Akhlaghi AA, et al. Patient and Physician Perspectives in the Management of Immune Thrombocytopenia in Iran: Responses from the ITP World Impact Survey (I-WISh). Clin Appl Thromb Hemost. 2023 Jan-Dec;29:10760296221130335.

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11. Yimei Feng, et al. 2023 EHA. Abstract PB2606.