患甲状腺癌因甲状腺结节未如实告知拒赔，法院：询问太宽泛，赔！

患甲状腺癌被拒赔

2019年9月18日，高薇（化名）在保险公司给自己购买了份保险。

2020年11月21日，高薇因身体严重不适到医院就诊。2020年12月3日到医院进行进一步诊治，确诊为甲状腺癌并进行相应的手术治疗。高薇及时将患病情况告知保险公司并按要求提交病例检查资料等，但保险公司却拒绝赔付，并出具《合同解除通知书》，为维护自身的合法权益，故提起诉讼，请求判如所请。

保险公司辩称：甲状腺结节未告知，拒赔！

在订立合同时，被告已经通过人身保险投保提示书、电子投保书、公司声明、客户投保声明、电子投保申请确认书、保险单签收回执的方式要求原告如实告知，通过投保告知详细询问原告是否患有甲状腺疾病，原告在明知自己患有甲状腺结节疾病情况下却故意向被告隐瞒，违反如实告知义务，被告作出契约内容变更通知书、理赔决定通知书、合同解除通知书符合合同约定和法律规定；原告主张医疗费中应扣除非医保的部分。

争议焦点：1.原告在订立保险合同时是否违反如实告知义务，被告是否有权解除保险合同并拒赔；2.医疗保险金赔偿范围的确定。

法院认为

关于投保人的如实告知义务，我国保险法规定，订立保险合同，保险人就保险标的或者被保险人的有关情况提出询问的，投保人应当如实告知。投保人故意或者因重大过失未履行前款规定的如实告知义务，足以影响保险人决定是否同意承保或者提高保险费率的，保险人有权解除合同，不承担赔偿或者给付保险金的责任。投保人的告知义务限于保险人询问的范围和内容。当事人对询问范围及内容有争议的，保险人负举证责任。保险人以投保人违反了对投保单询问表中所列概括性条款的如实告知义务为由请求解除合同的，人民法院不予支持。但该概括性条款有具体内容的除外。

本案中，原告虽然在订立保险合同时没有向被告告知其患有甲状腺结节疾病，但并未违反如实告知的义务，其理由如下：

其一，被告所依据的《人身保险投保提示书》、《电子投保申请确认书》、《公司声明》、《客户投保声明》中虽然要求投保人如实告知，但仅是总体要求，没有相应的询问内容，原告不具有履行告知义务的基础。

其二，被告所依据的《投保告知》，虽有具体询问内容，但现有证据不能证明《投保告知》形成于订立合同时被告对原告所作的询问。原告虽然在《电子投保确认书》在上签名，但由于2019年9月18日当日没有形成《投保告知》，那么《电子投保确认书》中的落款日期则不具有客观性，不能作为原告在订立合同时违反如实告知义务的依据。投保人如实告知是订立保险合同时应当履行的义务，原告虽然通过签收保险合同装订本获悉《投保告知》的内容并予以认可，但属于保险合同成立以后的行为，故亦不能作为订立合同时违反如实告知义务的依据。

其三，原告自认的被告业务员在订立保险前所作的口头询问“有无住院、有无吃药、有无看病记录。”以及保险员在电话中提及的“我只是问有没有住院、身体有没有什么方面不好的”，由于询问的范围过于宽泛，没有时间限制和具体内容，原告需要回忆其从出生到订立合同期间的所有与健康状况有关的事宜，如有一项情况遗漏未告知，将存在违反如实告知义务的法律风险，显然对原告是不公平的，因此上述问题应属于概括性的询问，且不符合保险条款中约定的通过书面询问的形式要求，故不能作为原告履行告知义务的询问依据。

因此，被告认为原告在订立合同违反如实告知义务没有事实和法律依据，其单方解除保险合同的行为无效，应当履行保险合同约定的赔偿义务。原告在保险期限内罹患甲状腺癌，属于案涉保险合同约定的多倍保障重大疾病保险责任范围，原告要求被告赔偿重大疾病保险金20万元、10年关爱保险金10万元及医疗保险金的诉讼请求，本院予以支持。

关于医疗保险金的范围，保险法规定，保险合同约定按照基本医疗保险的标准核定医疗费用，保险人以被保险人的医疗支出超出基本医疗保险范围为由拒绝给付保险金的，人民法院不予支持。本案中，原告因患甲状腺癌住院治疗，医院开具的发票载明，共产生医疗费22281.47元、344元，合计22625.47元，其中医保范围内费用为15557.99元，医保统筹支付了13185.48元，其余原告自行支付的9439.99元，属于案涉保险合同约定的附加住院无忧医疗保险的赔偿范围，被告应当履行相应赔偿义务。被告以部分医疗费用超出基本医疗保险范围为由拒绝给付保险金，与法相悖，本院不予采纳。

最终法院判决被告保险公司赔付原告医疗保险金30.9万余元。

本文转自“理赔帮”公众号。

保险拒赔，找理赔帮！保险理赔实战专家，成立于2018年，为用户处理拒赔案件1000+，成功索赔金额1.2亿+。