消化道出血介入治疗系列课程（6-10期）

专【曙】课堂

前言

尊敬的朋友们，我是来自中南大学湘雅二医院的张子曙，衷心欢迎您来到我所倾情打造的视介观 - 专【曙】课堂。作为一名资深医生和教育者，我怀着崇高的使命感，将向您呈现关于【消化道出血】这一重要主题课程。

消化道出血是一种常见的临床常见症候群，对患者的健康造成了严重威胁。在介入医学领域，我们可以采用多种方法来诊断和治疗消化道出血，以提供更精确和有效的医疗服务。对于部分消化道出血患者，特别是无法通过传统内镜治疗或手术干预的情况，血管介入成为一种重要的治疗选择。

这一季的课程规划非常详尽，分为上下两部分，每部分包含20期精心制作的短视频课程，总计约40期。本文章总纳五期为一刊排版，在这些课程中，张教授将全方位地探讨消化道出血相关的知识与技术，力求给予您最全面、权威的学习体验。

张教授将涵盖多个方面的内容，从消化道出血的病因和症状，到先进的诊断方法和创新的治疗策略。通过透彻的解析和案例分享，您将深入了解该领域的最新研究成果和临床实践经验。

让我们一同踏上探索之旅，共同学习、共同成长，致力于创造更加健康美好的未来！感谢您对我们的支持与关注！

第六期

消化道出血的血管造影诊断

课程视频

大家好，今天讲解消化道出血的最后一个影像学诊断 – DSA （Digital Subtraction Angiography，数字减影血管造影）也就是血管造影。在做介入治疗之前，每个病人都要做动脉造影，接下来详细讲解它的优/缺点以及如何操作。

血管造影的优点

诊断+治疗

血管造影可以诊断和治疗同步进行。在造影的情况下发现或者定位消化道出血部位以后，可以在透视和DSA的引导下进行栓塞治疗。

出血的定位精确

血管造影能精准定位出血部位。

可能显示基础病变

在憩室出血的时候，虽然没有看到直接的征象，但可能出现囊袋状的异常染色区域，也就代表了憩室的改变。

图1

血管造影的缺点

敏感性低

血管造影可检测1ml/min出血量，但在评估时需根据是局部出血还是弥漫性出血进行判断。如果是一个点状出血（外伤或血管性病变的出血），只有一个部位出血就容易看到。而如果是弥漫性出血，比如肠炎等，因为出血可能出现在一段肠道中，出血量也是1ml/min，但它的显示率会大大降低。

有创性

做血管造影必须要进行血管穿刺。

图2 白色箭头显示降结肠（结肠脾区）的对比剂外溢的异常染色

最后，再次强调血管造影检测阈值是1ml/min，相对应核素检查检测阈值是0.1ml/min，CTA检测阈值是0.5ml/min。

谢谢大家！

第七期

消化道出血的诊疗流程

课程视频

大家好，今天讲解消化道出血的诊疗流程。临床中，参与消化道出血的诊疗的医生都必须了解诊疗流程，需要注意选择治疗方法的优先级，特别强调不是所有消化道出血病人都直接进行介入手术治疗，其流程大致分为消化科、介入科和外科。

诊疗流程：消化科→介入科→外科

消化科

消化道出血诊疗流程的第一站永远是消化科，不是介入科。消化科的保守治疗、药物治疗和内镜治疗可以解决很大一部分消化道出血的诊断和治疗。

介入科

介入科的很多病人主要是从临床或者消化科转诊过来的。

外科

如果介入科在治疗消化道出血中止血不彻底，下一步要进行外科干预。

按照流程应该是消化科进行首诊，但有时病人直接到介入科来也要按照诊疗流程进行，通常建议病人去做影像学检查，如果是隐匿性出血或者出血量很小、生命体征好的患者建议做核素扫描等。

另一种情况，如果介入科没有找到出血（阴性）而患者又没有做消化道检查。按照流程，仍然需要把患者送回消化科做相关的检查，比如消化道内镜检查，包括上消化道和下消化道内镜检查等。

所以，临床中我们一定要牢记消化道出血诊疗流程的先后顺序。同时，因为医生的努力，消化道出血治疗需要送到外科进行治疗的情况越来越少。

谢谢大家！

第八期

消化道出血的影像学诊断

课程视频

大家好，今天为大家讲解结肠出血的诊疗流程。作为介入医生，在治疗结肠出血的时候容易忽略消化道内镜。需要特别强调，结肠出血不是消化道内镜诊断和治疗的反指征。

消化道内镜是首选治疗

消化道内镜作为首选治疗的关键是没有损失出血部位的血供，是有针对性的局部治疗。而所有栓塞治疗都是对出血部位的双重打击，它没有治疗基础疾病，只是止血，同时也损失了相关区域的血供。

所以，尽量选择消化道内镜治疗，即使在少数情况下，因为出血量太大导致看不清出血部位，我们仍然需要注意诊疗流程。

图1

2019年 作者Oakland 在“Gut”上发表的关于结肠出血诊疗流程的内容，临床评估主要是休克指数（心率 除以 收缩压）

当 休克指数 > 1

休克指数>1表示患者处于休克状态，其血流动力学不稳定。这种情况下可以不做消化道检查，直接做CT或者DSA。其次，如果患者生命体征不稳，可以不做CT直接到介入科进行造影。

诊断完成后应回到内镜或者是通过介入的方法进行止血治疗。术后进行内镜评估，如果没有效果可以进行其他治疗，比如外科治疗。

当 休克指数 < 1

休克指数<1代表患者生命体征平稳，无论是大出血还是小出血，都需要消化道内镜评估与治疗。

图2

上消化道出血

通过质子泵抑制剂（PPI）的应用，以及鼻胃管（NG）的引入，可以清除上消化道出血。

下消化道出血

在生命体征平稳的情况下，可以在进行清洁灌肠后进行结肠镜检查

谢谢大家！

第九期

消化道出血造影征象

课程视频

大家好，今天的第九讲为大家讲解消化道出血造影征象。

患者通过CT和消化道胃镜证实了消化道出血后，在做DSA时需要识别消化道出血征象和增加图像的精准性进而完成栓塞治疗。

众所周知，对比剂外溢是诊断消化道出血最常见的造影征象，除此之外，临床中出现以下4种征象也同样是出血表现：

图1：消化道出血4种征象

动脉瘤/假性动脉瘤

病变部位出现动脉瘤或者是假性动脉瘤等囊样改变。

血管痉挛/管壁不规则

血管痉挛或者管壁不规则是目标血管出血的一个间接征象。

血管截断征

血管破裂出血的部位出现截断（像一根棍子突然断掉），这就是血管截断征，也是出血的一个间接征象。

动静脉瘘

--假静脉征

假静脉征，顾名思义，长的像静脉，临床需要和动静脉瘘（真静脉）进行鉴别。

图2 ：黑色箭头处可见沿着胃黏膜皱襞发生的轨道样改变，很像静脉血管，这就是假静脉征。

假静脉征和真静脉征的鉴别方法在于，真静脉征造影剂在血管里面会廓清，而假静脉征造影剂是呆在原处。

即在透视下持续观察，假静脉征造影剂不会消失，而动静脉瘘或者真静脉征（造影剂）是会消失的。

谢谢大家！

第十期

提高消化道出血造影敏感性

课程视频

大家好，今天为大家讲解提高消化道出血造影敏感性。前期课程中有讲过，通过放射科或者影像学进行消化道出血诊断时，DSA血管造影的检出敏感性是其中最低的（点击观看：专【曙】课堂 | 6. 消化道出血的血管造影诊断）。

但血管造影也是最重要的，因为术者需要在DSA下进行治疗，如果在DSA下看不到出血部位就无法进行治疗。因此，提高消化道出血血管造影的敏感性显得尤为重要。

提高造影敏感性的4种方式

长时间注射

常规是5毫升/秒，持续2秒共10毫升；或者超选的情况下2毫升/秒，持续2秒共4毫升。长时间注射时长可达10秒钟，此举可有效提高血管造影的显示成功率。

多角度成像

多角度成像在影像学中是一个普遍性的定律，英文有一句俗语叫做“One View = No View”，意味着只有一个投射角进行显示等于No View—（没用），所以要强调多角度成像。DSA血管造影的图像是前后重叠的，而消化道（例如肠道）也是很多前后重叠的情况，通过多角度成像可以更精确的定位。

超选择插管

超选择插管相比非超选择插管造影敏感性会大幅增加。如果术前情况允许，可以尽量的完成胃镜、肠镜、CT等检查。这样可以精准定位，并根据定位的影像解剖做超选择插管，提高血管造影敏感性。

间断性造影

消化道出血的临床特点是间断性出血（Intermittent Bleeding in Nature）。当临床中不确定出血部位的时候可以多次进行血管造影确认，提高敏感性。

--如何控制呼吸伪影和肠道蠕动？

呼吸伪影可以通过屏气或者停呼吸的方法，例如让患者在全麻状态下停呼吸。肠道蠕动可以用胰高血糖素进行控制，注射总量一般为半支或者是一支，先用半支如没有效果可打一支，进而能够有效控制肠道蠕动导致的伪影。

谢谢大家！

内容来源：介入资讯

◆崔伟医生 个人简介◆

介入小崔哥

崔伟医学博士

广东省人民医院 微创介入科

• 擅长肺结节与肺癌、原发性肝癌和转移性肝癌、梗阻性黄疸（胆管癌、胰腺癌等）、胃癌、结直肠癌、血管瘤、子宫肌瘤等良恶性肿瘤的微创介入（灌注化疗、栓塞、消融、粒子、支架、滤器、输液港等）与综合治疗（化疗、靶向、免疫等）

• 微信公众号“介入小崔哥”创立人

• 火爆全网的“肿瘤思维导图”主编

• 荣获2021、2022年度“年度好大夫”称号

• 广东省器官医学与技术学会肿瘤精准医学专业委员会 常务委员

• 岭南血管瘤血管畸形联盟 常务理事

• 广东省基层医药学会呼吸介入诊疗专委会 委员
  

• 《中华介入放射学电子杂志》 通讯编委

• 主持国家自然科学基金青年项目一项

• 荣获广东省医学科技进步二等奖一项

• 曾多次受邀参加国内外学术会议，在北美放射学年会（RSNA，专业领域top1）等会议进行口头报告

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