15岁少女，血压飚到220/160mmHg，病因让人意想不到

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血压那么高，是什么引发的呢？

撰文丨武德崴

病例简介

患者为一位15岁少女，家属发现其瘫倒在家里，呼之反应迟钝，不能言语，随送至当地医院，送医途中出现两次肢体抽搐伴意识丧失、双眼上凝视，醒后不能回忆。

当地医院查：头颅MRI示两侧侧脑室旁及胼胝体、延髓内异常信号；脑电图示中重度异常脑电图；血压最高达220/160 mmHg，腰椎穿刺显示脑压升高，细胞数正常，蛋白1.5g/L；血常规示白细胞较高16.64×10 9 /L 。

考虑急性播散性脑脊髓膜炎，继发性癫痫，予以抗感染，抗癫痫及降压治疗后，血压控制在150/100 mmHg左右；患者肢体抽搐未发作，意识清楚，间断稍烦躁，反应稍迟钝，仍时有昏睡。

故转入本市某家医院神经内科，复查脑电图示双侧见大量散在和阵发性中波幅4-7HZ的尖波和慢波，头颅MRI增强示胼胝体体部少许异常信号灶，考虑变性可能；复查腰穿脑脊液显示基本正常；排除脑膜炎，考虑癫痫继续予以丙戊酸钠治疗，患者未再有发作。

但入院后患者服用降压药物后，血压仍控制欠佳140-150/90-100 mmHg，查肾功能正常，尿蛋白++，血钾2.56 mmol/L，血钠124 mmol/L，血醛固酮306.7 pg/mL，全主动脉CTA主动脉，肾动脉均未见异常，但可见左肾上腺增粗。故为求进一步诊治，来我科门诊就诊。

• 癫痫发作，但是否与高血压有关？

• 癫痫导致高血压？还是高血压导致癫痫？还是两者之间无关？

• 患者低血钾，醛固酮偏高，肾上腺稍增粗？是否考虑原醛综合征？

这个患者的诊断？

下一步应该怎么做？

其实，这个患者无论是脑电图的变化，还是头颅MRI的异常，都是典型的高血压脑病表现。 故可以用高血压一元论解释所有现象。

但患者高血压的原因确实尚未查清。

对于年轻患者，血压最高达220/160 mmHg，必须首先考虑继发性高血压的可能性。根据发病机制进行的继发性高血压分类我们都已耳熟能详。

然而，其中大多数原因都比较少见。

按照发病率，常见的几种原因包括：

其他较罕见的继发性高血压包括：

虽然这个患者在外院查了醛固酮偏高，但由于患者为未成年人，故醛固酮本身水平较成年人高，另外患者查醛固酮的时候，仍在服用厄贝沙坦氢氯噻嗪等影响肾素-血管紧张素受体 （RAS） 的药物，故我科门诊予以换成盐酸维拉帕米缓释片+特拉唑嗪，并予以补钾，4周后重复检测肾素、醛固酮水平。并收治入院对其他继发性因素予以排查。

该患者针对这些继发性高血压的病因进行了以下筛查：

血电解质：钾2.56 mmol/L。

尿常规：酮体1+，蛋白质2+。

肾功能：尿素4.66 mmol/L；肌酐51.0 μmol/L；尿酸213 mmol 。

血皮质醇：701.2 nmol/L ； ACTH：12.25 pg/mL。

血浆肾素活性基础 4.89 ng/mL/h；血浆肾素活性激发 7.86ng/mL/h； 醛固酮 （基础） 435.05↑ pg/mL；醛固酮（立位）739.71↑ pg/mL。

尿醛固酮（Aldo）24.44↑μg/24h；尿 24小时尿量 1300 mL。

儿茶酚胺：

尿游离肾上腺素 6.87 μg/24h；尿游离去甲肾上腺素 58.54 μg/24h ；

尿游离多巴胺 187.22 μg/24h；

血去甲变肾上腺素 28.7 pg/mL；血变肾上腺素 20.0 pg/mL。

抗核抗体十三项、免疫十一项：阴性、红细胞沉降率 9 mm/h。

甲功：

三碘甲腺原氨酸（T3）2.30 nmol/L；甲状腺素（T4）95.52nmol/L； 游离三碘甲腺原氨酸（FT3） 6.07↑pmol/L；游离甲状腺素（FT4）12.89pmol/L；促甲状腺素（TSH）1.7399U/mL；甲状腺球蛋白抗体（TGAb）194.73↑ IU/mL； 甲状腺过氧化物酶抗体（TPOAb）4.91 IU/mL。

■入院后经查

患者无满月脸、水牛背、皮肤紫纹，血尿皮质醇均正常，排除库欣综合征；

无阵发性心悸、大汗、头痛，血尿儿茶酚胺均正常，排除嗜铬细胞瘤；

无怕热、多汗、消瘦，化验甲功正常，排除甲状腺疾病相关性高血压，患者ABI正常，外院全主动脉CTA正常，排除主动脉缩窄。

患者有低血钾、高醛固酮血症，但患者肾素活性升高，随机醛固酮肾素比值（ARR）小于300，排除原发性醛固酮增多症，考虑继发性醛固酮增多症。

这个患者为典型的继发性醛固酮增多症，但外院肾动脉CTA又是正常的，下一步应该怎么处理？最终诊断到底是什么呢？

提示：

肾图检查：右肾灌注减弱，左肾GFR：87.1 mL/min，右肾GFR：6.4 mL/min。

图1 肾图检查结果

肾动脉造影检查，结果提示：右肾动脉近段90%局限性狭窄；左肾动脉近段无狭窄。

图2 右肾动脉检查

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参考文献：

[1]Gornik HL, Persu A, Adlam D, et al. First international consensus>[2]Olin JW, Gornik HL, Bacharach JM, et al. Fibromuscular dysplasia: state of the science and critical unanswered questions: a scientific statement from the American Heart Association. Circulation 2014; 129:1048.

病例提供：上海交通大学医学院附属瑞金医院

审稿专家：许建忠教授

文章整理：武德崴

责任编辑：叶子

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