病例析评：分娩镇痛中转剖宫产意外异常广泛阻滞1例

刘岳 特日格勒 张砡 刘红菊 裴丽坚

中国医学科学院，北京协和医学院，北京协和医院麻醉科，北京 100730

国际麻醉学与复苏杂志,2024,45(6):620-622 .

DOI：10.3760/cma.j.cn321761-20231022‑01057

CASE DISCUSSION

【病例析评】

1 病例报告

1.1　病史回顾

产妇为32岁女性，身高157 cm，体重74 kg，体重指数30.02 kg/m2，无脊柱畸形，宫内孕39+2周，因“胎膜早破”收治入院。予催产素引产，同时行硬膜外分娩镇痛。选择L2‑L3间隙硬膜外穿刺，过程顺利，给予试验剂量1%利多卡因（北京九能天远科技有限公司，H20223479）5 ml观察5 min后，予负荷量0.09%罗哌卡因（广东嘉博制药有限公司，H20133178）+0.45 mg/L舒芬太尼（生产批号：H20054171，宜昌人福药业有限责任公司）混合液6 ml，随后予维持量6 ml/h持续输注，30 min后测阻滞平面在T10‑T11水平，期间产妇生命体征平稳，数字分级评分法疼痛评分由8分降至3分，无其他不适主诉。随后由于该产妇产程进展缓慢，予坐瑜伽球等促进分娩的治疗。5 h后产妇主诉疼痛，追加单次负荷量6 ml后疼痛无改善，考虑导管移位脱出，再次行蛛网膜下腔硬膜外联合镇痛：选择L2‑L3间隙穿刺，蛛网膜下腔注射等比重罗哌卡因3 mg后完成硬膜外置管及试验剂量测试，随后予维持量6 ml/h持续输注。二次镇痛4.5 h后因胎儿宫内窘迫，产妇拟行急诊剖宫产终止妊娠。

1.2　麻醉经过

产妇入室后血压105 mmHg/59 mmHg（1 mmHg=0.133 kPa）、心率88次/min、脉搏血氧饱和度99%，四肢肌力正常。回抽未见脑脊液后，经硬膜外导管给予1%利多卡因+0.5%罗哌卡因混合液5 ml后约4 min，产妇感觉阻滞平面在T4水平，伴双下肢运动阻滞，血压下降至90 mmHg/43 mmHg，心率100次/min。静脉给予低剂量去氧肾上腺素（上海禾丰制药有限公司，H31021175）治疗后血压逐渐上升并维持在110 mmHg/60 mmHg左右。手术过程顺利，胎儿取出后约20 min，患者自觉烦躁不适、呼吸困难、吞咽困难、憋气。产妇查体示双侧面部、颈肩部温度觉减退，无构音困难，阻滞平面至少在C2左右。此时产妇循环稳定，脉搏血氧饱和度下降至88%，立即予面罩吸氧，急查动脉血气未见异常。此后呼吸逐渐平稳，手术结束时产妇仍有憋气及吞咽困难，继续监护观察，麻醉后2.5 h左右产妇上述症状好转，生命体征平稳，遂安返病房。

1.3　术后转归

术后4 h随访，产妇阻滞平面完全消退，四肢活动正常。术后第1天产妇诉双侧颞部及前额部头痛；平卧可缓解，坐立时头颈、肩胛部发硬。嘱平卧休息补液，并予口服非甾体类抗炎药止痛。术后第2天产妇头痛缓解，肩胛僵硬症状减轻。术后第3天产妇出院，电话随访诉肩胛僵硬已缓解，头痛仍有反复。术后1周电话随访，产妇头痛已缓解；术后2周电话随访，产妇未诉不适症状。

2讨论

经阴道试产的产妇由于各种原因通常需要立即终止妊娠转行剖宫产，不同临床机构报道的中转剖宫产发生率（0.96%~8.26%）不尽相同。中转剖宫产的产妇由于先前经历了较长时间的分娩镇痛，硬膜外导管移位、弯折或脱出的风险增加，或在长时间分娩镇痛后，硬膜外间隙蓄积了较多低浓度药物，因此需要格外关注阻滞平面异常扩散的风险。

本例产妇在临床症状上表现为延迟发生的高平面阻滞，给药30 min后出现恶心、胸闷憋气、呼吸困难、吞咽困难及面部感觉减退等一系列症状，但未发生剧烈循环波动、意识丧失、呼吸及心搏骤停，由此判断发生了异常广泛阻滞而非全脊髓麻醉。异常广泛阻滞是椎管内麻醉的一种并发症，在硬膜外和蛛网膜下腔阻滞中均可发生。若阻滞平面高于T4水平，则可能导致血流动力学剧烈波动和呼吸抑制。若局麻药物进一步扩散至颅内可作用于中枢神经系统，引起意识丧失、瞳孔散大、呼吸及心搏骤停等表现，称为全脊髓麻醉。不同年代、不同国家和地区报道的异常广泛阻滞发生率不尽相同，从1∶162 002至1∶29 711不等；2014年，在美国30家临床中心开展的SCORE研究收集和分析了超过307 000例产妇分娩的病案资料，数据显示异常广泛阻滞发生率为1∶4 336，在所有产科麻醉严重并发症中占比最高（37%），发生于蛛网膜下腔麻醉后和硬膜外麻醉后的异常广泛阻滞分别占其总数的40%和36%。

本例产妇出现异常广泛阻滞的原因可能是在较长产程中硬膜外导管移位导致的硬膜下注射，而非硬膜外导管误入蛛网膜下腔。判断依据如下：给药前经硬膜外导管回抽未见脑脊液；且异常广泛阻滞出现的时间为给药后30 min。在可能导致异常广泛阻滞的诸多原因中，硬膜下注射相对少见，报道的发生率为0.024%~0.820%，且大多数疑似发生硬膜下注射的病例往往受条件限制而未行影像学检查证实，主要依靠症状推测。若发生硬膜下注射，通常在给药10~35 min后起效，再过15~20 min后则有可能出现缓慢的阻滞平面扩散，并伴随较迟钝的运动神经阻滞，通常于2 h内消退。目前关于硬膜下注射的判断流程亦多基于以上特征制定。硬脊膜与蛛网膜之间的致密层状结构在受到机械外力作用破裂后即可形成硬膜下间隙，这些腔隙可能很短，亦有可能延伸至脊柱全长，甚至连通至颅腔。当药物经硬膜下间隙扩散至颅内时则会引起呼吸及循环抑制、意识丧失等症状。本例产妇在术中出现恶心、胸闷憋气、呼吸困难、吞咽困难及面部感觉减退等一系列症状，但血压及心率较为平稳，并未出现意识消失和需要辅助通气的情况，提示药物并未扩散进入颅内，推测其面部感觉改变是由三叉神经脊束核在C2水平的下降支受累所致。本例产妇经硬膜外导管给予5 ml利多卡因与罗哌卡因合剂立即出现感觉运动阻滞的情况，推测原因为部分药物经先前的穿刺裂隙进入了蛛网膜下腔；同时由于硬膜外间隙累积的药液体积压迫了硬膜囊，致使少量进入蛛网膜下腔的药物扩散到更广的范围，出现了即刻的蛛网膜下腔麻醉效果。

本例产妇的异常广泛阻滞由于发现和处理及时，未发生剧烈循环波动、呼吸及心搏骤停等严重并发症。尽管异常广泛阻滞相对罕见，但其往往在数分钟内出现，情况紧急，不仅需要麻醉医师及时发现并有效支持生命体征，更需要规范操作，防患于未然。以下措施有助于减少异常广泛阻滞的发生：① 在硬膜外分娩镇痛过程中，需注意观察硬膜外导管的位置和通畅情况。产程中的导管移位、弯折甚至脱出时有发生，由此导致的镇痛效果不佳发生率为10%~14%。② 每次注药前都需回抽，尤其对于硬膜外麻醉，不可省略试验剂量（混有1∶200 000肾上腺素的1.5%~2.0%利多卡因3 ml），给予试验剂量后观察无蛛网膜下腔麻醉征象后方可缓慢分次给药；本例产妇在中转剖宫产麻醉过程中，未给予标准的试验剂量，从而高位阻滞时间过长。单纯利多卡因蛛网膜下腔给药阻滞效果持续时间为1.0~1.5 h，与布比卡因、罗哌卡因相比，恢复更快、更利于临床安全。③ 硬膜外麻醉失败后，应谨慎进行单次蛛网膜下腔麻醉，且尝试蛛网膜下腔麻醉时应考虑减少局麻药剂量。若使用与择期手术单纯蛛网膜下腔麻醉同等剂量局麻药，导致异常广泛阻滞的风险更高，SCORE研究中，由蛛网膜下腔麻醉所致的23例异常广泛阻滞中有多达12例（52%）属于此类情况。关于急诊剖宫产中发生硬膜外麻醉失败是否属于进一步行蛛网膜下腔麻醉的禁忌证，亦存在一定争议。④ 当高度怀疑异常广泛阻滞发生时，应立即停止硬膜外药物输注，调整手术床为头高脚低，同时开始通过面罩吸入纯氧，并向产科医师说明情况。高位胸段阻滞常有主观呼吸困难感，应当向产妇充分解释、安慰；对于不能发声或不能维持足够氧合的患者，则应快速诱导全身麻醉并插管，辅助通气直至局麻药高位阻滞效果消退，期间维持血流动力学平稳。

尽管异常广泛阻滞相对罕见，但由此引发的一系列症状，尤其是呼吸和循环抑制，是对产妇生命安全的重大威胁，麻醉医师应当时刻保持警惕，术前做到严格规范操作，术中能够及时发现平面异常扩散的征象并予以正确处理，确保手术顺利完成。