近期激增，一医院一个月确证700多例

最近不少孩子相继感染了腺病毒。今年6月份，诸暨市中心医院儿科接诊腺病毒感染患儿超过700人次，因腺病毒感染引起并发症住院有90多人。“往年医院儿科接诊腺病毒感染的人数差不多仅为100例，今年患者激增。”

腺病毒（ADV）是一种在儿童中流行的传染性病毒，约占所有急性呼吸道疾病病例的5%-10%，占5岁以下儿童肺炎病例的4%-15%。如果不进行治疗，严重的ADV肺炎可能会导致新出现的菌株或播散性疾病的病死率超过50%。

病原学

人腺病毒（HadV）是一种无包膜的双链DNA病毒，分为7组（A～G组），目前已经发现90种型别，包括血清型和基因型。不同型别HadV的组织嗜性不一致，B组中的3、7、11、14、16、21、50、55型，C组中的1、2、5、6型，D组中的59和84型，E组中的4型，均累及呼吸道。重症肺炎以3型及7型多见，HAdV-7B型是2019年我国南方发病地区主要流行株。

流行病学

腺病毒肺炎在温带及寒温带地区以冬春季多见，热带及亚热带地区以夏季常见。

潜伏期：一般为2～21 d，平均为3～8 d，潜伏期末至发病急性期传染性最强。

传染源：有症状的感染者和无症状的隐性感染者均为传染源。

传播途径：

①飞沫传播：是呼吸道感染腺病毒的主要传播方式；

②接触传播：手接触被腺病毒污染的物体或表面后，未经洗手而触摸口、鼻或眼睛；

③粪口传播：接触腺病毒感染者的粪便。

腺病毒肺炎最常发生于6个月～5岁，尤其是2岁以下儿童。患慢性基础疾病和免疫功能受损者(如器官移植、HIV感染、原发性免疫缺陷等)更易发生重症。

临床表现

起病急，常在起病之初即出现39℃以上的高热，可伴有咳嗽、喘息，轻症一般在7～11 d体温恢复正常，其他症状也随之消失。重症患儿高热可持续2～4周，以稽留热多见，也有不规则热型，一些患儿最高体温>40℃。呼吸困难多始于病后3～5 d，伴全身中毒症状，精神萎靡或者烦躁，易激惹，甚至抽搐。部分患儿有腹泻、呕吐，甚至出现严重腹胀。少数患儿有结膜充血、扁桃体有分泌物。

其他少见症状：

肝炎、出血性膀胱炎、脑炎和脑膜炎、心肌炎、伴横纹肌溶解的病毒性肌炎、关节炎、免疫性血栓性血小板减少症。

实验室检查

1、血常规：

白细胞可正常、升高或下降。一般轻型腺病毒肺炎的炎症反应不突出，白细胞计数正常或降低，以淋巴细胞分类为主，重症腺病毒肺炎的炎症反应强烈，在病程中常见白细胞计数升高并以中性粒细胞为主。

2、C-反应蛋白(CRP)：

可正常或升高，HAdV-3型感染儿童的血清CRP水平较其他型更高。

3、降钙素原(PCT)：

重症患儿PCT可>0.5 mg/mL。

重症腺病毒肺炎在病程中常见白细胞计数升高并以中性粒细胞为主，CRP和PCT升高，但起病初期3 d内，一般白细胞计数和CRP正常，而PCT可升高。

4、病原学检查

①病毒分离和血清学鉴定：传统的病毒分离和血清分型方法虽是诊断腺病毒的金标准，但不适于临床早期诊断。

②抗原检测：针对腺病毒衣壳六邻体抗原进行检测，多采用免疫荧光方法，标本为鼻咽抽吸物、鼻咽拭子、痰液及肺泡灌洗液，发病3～5 d内检出率最高，重症病例2～3周仍可阳性。

③PCR检测：比传统的病毒培养和病毒抗原检测敏感性更高，标本为鼻咽拭子或痰液、支气管肺泡灌洗液等。实时定量PCR可对病毒进行定量分析，帮助预测病情严重程度。

5、其他：

HAdV-7型易出现贫血、血小板减少和肝肾功能受损。合并心肌损伤者肌酸磷酸激酶同工酶、肌钙蛋白或肌红蛋白升高，危重患儿更明显。

危重症人腺病毒肺炎的诊断

1、诊断标准

具有人腺病毒肺炎临床表现，并符合以下任一项主要标准或≥3项次要标准的患者，可诊断为危重症人腺病毒肺炎：

主要标准：①需要气管插管行机械通气治疗；②脓毒性休克经积极液体复苏后仍需要血管活性药物治疗。

次要标准：①呼吸频率（RR）增快：成人及5岁以上儿童RR≥30次/min，1岁以下婴幼儿RR>70次/min，1~5岁儿童RR>50次/min；②氧合指数≤250 mmHg；③多肺叶浸润；④意识障碍和/或定向障碍；⑤血尿素氮≥7.14 mmol/L；⑥收缩压<90 mmHg需要积极的液体复苏。

2、早期识别

成人腺病毒肺炎向重症发展早期的主要特点包括：

①持续高热，咳嗽评分>2分；

②胸部CT出现大片实变，迅速进展为大叶性病灶；

③氧合指数降低，血小板减少，肝功能异常。

治疗原则

1、一般治疗同儿童社区获得性肺炎诊疗规范(2019年版)；

2、轻度患者多呈自限性，避免过度治疗，如使用广谱抗生素、糖皮质激素、进行支气管镜检查等；

3、重症患儿治疗关键包括：保持气道通畅、适当氧疗、抑制过度炎症反应、保护脏器功能、及时治疗嗜血细胞综合征。重症患儿治疗需掌握广谱抗生素、糖皮质激素、支气管镜检查、机械通气等的应用指征和时机，体外膜肺氧合(ECMO)和血液净化的治疗更需严格把控；

4、治疗过程中应当密切评估病情变化，多学科团队协作及时调整治疗方案；

5、严格执行隔离措施和院感防控措施，避免交叉感染。

6、关于抗病毒治疗，目前的抗病毒药物如利巴韦林、阿昔洛韦、更昔洛韦对腺病毒疗效不确切，不推荐使用。

• 利巴韦林：

利巴韦林是鸟苷的核类似物，具有抗DNA和RNA病毒的体外活性。其作用机制包括病毒聚合酶的抑制，病毒RNA加帽，以及新合成DNA中突变率的增加。体内有无活性存在争议，仅对C型有效。

用法：0.4～0.6 g q12h。

主要不良反应为消化道症状、溶血性贫血。

• 西多福韦：

DNA聚合酶抑制剂，体外对所有亚型敏感。该药目前在国内尚未上市，美国FDA批准其用于重症腺病毒肺炎的治疗。

用法：5 mg/kg+100 ml生理盐水静滴1～2 h。

当血肌酐>133 μmol/L，CrCI≤55 ml/min，尿蛋白≥100 mg/L（尿蛋白++）时严禁使用。该药对肾功能损害较大。

• 更昔洛韦：

• 该药是DNA聚合酶抑制剂，体外有活性，但作用弱于西多福韦。

1989年体外试验发现更昔洛韦对肝移植患儿分离的腺病毒生长有抑制作用。研究证实更昔洛韦能够抑制HAdV5型的复制，且减轻叙利亚仓鼠模型中HAdV 5型感染引起的病理变化。还有研究发现对于肾移植受者腺病毒所致出血性膀胱炎有效。但仍需大型RCT研究证实其对腺病毒感染的疗效，探索减少不良反应的方案。

• 干扰素：目前认为干扰素对于AdV 7型和3型的敏感性较强。

用法：肌注、静滴、皮下注射、雾化吸入和滴鼻。

注意：干扰素应早期、足量应用。

撰文 | Anna.AN

编辑 | Swagpp

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