天津
病历内涵质量要求与病历缺陷清单之
「知情同意书等」
导语：根据《关于开展全面提升医疗质量行动（2023-2025年）的通知》（国卫医政发﹝2023﹞12号）要求，“病历内涵质量提升行动”为专项行动之三。如何提升病历内涵质量？此前杏林职苑编写了《病历内涵质量提升行动方案（2023-2025年）实施细则》。为落实该实施细则，杏林职苑特编《病历内涵质量要求与病历缺陷清单》系列，本篇为出院（死亡）记录、知情同意书及授权委托书、医嘱单及辅助检查、病历书写基本原则等相关内容的内涵质量及缺陷清单。
目录
一、出院（死亡）记录
二、知情同意书及授权委托书
三、医嘱单及辅助检查
四、病历书写基本原则
一、出院（死亡）记录
（一）内涵质量要求
1.患者出院（死亡）24h内完成出院（死亡）记录。
2.出院记录包括：主诉、入院情况、入院诊断、诊疗经过、出院情况、出院诊断、出院医嘱。死亡记录内容除上述要求，应记录病情演变、抢救经过、死亡原因、死亡时间（具体到分钟）。
3.出院记录中诊疗经过应系统总结住院期间的检查和治疗情况，客观评价治疗效果；出院诊断完整准确，无遗漏；出院医嘱应详细具体，出院带药应注明药名、剂量、用法、带药总量及随访要求和注意事项等。
4.死亡病历中应有的临终心电图，应注明姓名、性别、床号、住院号、死亡时间；
5.死亡病历中应有《居民死亡医学证明书》存根联或档案管理部门能调取该死亡患者的《居民死亡医学证明书》存根联。
6.死亡病历中死亡时间应记录一致，包括病程记录、死亡记录、医嘱、体温单、护理记录等。
7.死亡病例讨论记录内容符合规范，在患者死亡一周内完成；尸检病例在尸检报告出具后1周内必须再次组织相关人员讨论，并做客观记录和分析。
8.死亡病例讨论应当在全科范围内进行，原则上由科主任主持。死亡病例讨论记录须由讨论主持人审核并签字，记录内容应包括但不限于讨论时间、地点、主持人及参加人员姓名、专业技术职务、具体讨论意见（死亡诊断、死亡原因等）、主持人总结意见及审签、记录者的签名。死亡病例讨论结果应当记入病历。
9.四级手术患者发生围手术期死亡的，应在死亡后7日内，由医务管理部门组织完成多学科讨论。
（二）质量缺陷清单
1.出院患者无出院记录或死亡患者无死亡记录。
2.未在患者出院（死亡）后24h内完成。
3.出院（死亡）记录缺项或内容不规范。
4.出院带药不详细（无药品名称、用药剂量、给药途径、用药时间，或药名、剂量写错）。
5.无出院诊断或死亡诊断。
6.出院诊断或死亡诊断错填、漏填、顺序错误。
7.出院记录（死亡记录）无医师签名。
8.死亡记录无死亡原因和时间。
注：购买专栏后可阅读完整内容。
本专栏《医院病历内涵质量提升工作指引丨缺陷清单、提升方案、制度流程》包括病历内涵质量提升、病历质量控制管理等方面内容。欢迎将本专栏加入书架收藏。
本专栏目录如下：
