如何建好院内自查系统 | 规范医保基金管理②

当前，医保基金监管的标准越来越严格，受到了各级医保部门、医疗机构的高度重视。在医疗机构内部对医生、护士的执业行为、收费行为进行合规性自查，尽可能减少医保拒付或扣款情况，对于医疗机构尤为重要。

近年来，福建省立医院结合医保审查要求，建立了院内医保合规自查系统，实现了对住院患者每日医疗项目和费用的智能化监管、审查和预警，有效减少了医保违规例数和扣款金额。

每日自查

医保监管关口前移

在医院信息管理中心的支持下，医保办根据医保审查要求，基于医院企业版钉钉工作平台，开发了院内医保合规自查系统。

院内医保合规自查系统的运行流程主要包括输入医保规则，对患者每日医疗项目和费用数据进行收集、智能分析，对违规数据进行自动化提醒等。具体来说，首先，医保办将各级医保部门制定的医保政策、飞行检查的重点内容、国家和省级审计部门发现的相关问题等进行整理，然后输入院内医保合规自查系统，形成医保规则。而后，该系统在每日24时自动收集住院患者当日的医疗项目和费用明细等数据，与医保规则进行智能化匹配，分析并找出其中提示违反医保规则行为的数据。最后，该系统将分析得到的数据，通过钉钉工作平台发送给相关的医生、护士，提醒其对违规行为进行纠正。

经过不断完善，目前院内医保合规自查系统已经实现了对多类违规医疗行为的智能审核，其中包括串换医用耗材、分解收费等。在该系统的支持下，院内医保管理人员加强对各科室医疗行为的指导和监管，对相关违规行为进行提前发现、及时纠正，关口前移避免医保拒付或扣款情况。

数据赋能

建立长效治理机制

院内医保合规自查系统建成后，医院依据系统汇总反馈的数据，按照月度、季度、年度，对各科室、医生、护士等的医保违规行为进行统计分析，精准找到重点违规项目，并有针对性地加强政策宣传，规范医疗行为，保障医疗机构和患者的权益。

院内医保合规自查系统运行伊始，医院即对医保违规行为进行分析。医院发现，在各类违规行为中，有关限定频次、除外内容、串换医用耗材、与住院天数不匹配、分解收费等的占比较高。在该系统运行一段时间后，以上5大类医保违规问题得到有效治理，医院整体医保违规行为发生率显著降低，医保基金使用更加规范，同时也为开展支付方式改革夯实了基础。

在院内医保合规自查系统运行初期，医院注意到，医保违规例数和违规金额等均出现了小幅波动。原因在于运行初期，该系统性能尚不稳定，医保规则设置不够完善，加之医务人员对医保合规自查这一新的监管方式还未完全适应，导致一些违规行为处理不及时。但也正是这样的情况倒逼医院医保管理水平上了一个台阶。

实践证明，院内医保合规自查系统能够实现以日为周期对住院患者医疗项目和费用进行合规监管，有利于规范临床诊疗及护理行为，有利于加强医院医保管理的针对性、科学性和有效性，进而更好地维护患者的权益、维护医保基金的安全、维护医院的经济效益和社会效益。

文：福建省立医院医保办 翁燕榕

编辑：宁艳阳 张漠 秦明睿

校对：李诗尧

审核：管仲瑶 徐秉楠

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