从涉恋爱险、重疾险典型案例，看司法如何聚焦消保、助力险企发展

7月8日恰逢第12个全国保险公众宣传日。北京金融法院在这一天召开了“推动保险机构合规展业典型案例新闻发布会”，8个聚焦于互联网新业态、保险公司核保义务、诚实守信、格式条款以及保险消费者权益保护的典型案例同期发布。

记者看到，在这8个典型案例中，各有一起涉及“恋爱险”“重疾险”的金融司法审判。北京金融法院立案庭庭长孙兆晖在新闻发布会现场点评这两个案例时表示，北京金融法院始终践行以人民为中心的价值取向，通过这两起案件的金融审判，既保护了保险消费者合法权益，同时也引导保险业更加坚定地站稳人民立场，实现自身长远健康可持续发展。

恋爱保险合同的保险标的并非“恋爱关系”

实际上，查询以往新闻资料记者注意到，这起涉“恋爱险”的典型案例是一起社会关注度较高的保险纠纷案。

从基本案情来看，刘某某（即被保险人）于2018年3月6日在某财险公司（即保险人）投保一份恋爱保险。按照合同约定，保险费为495元，保险金额为9995元；保险期间自2018年3月6日00时30分37秒起至2031年3月6日00时30分36秒止。

值得关注的是，双方合同约定：“自本保险合同生效后满三年之日起的十年期间，被保险人与心上人初次在民政部门领取中华人民共和国结婚证的，保险人将赔付婚礼祝贺金人民币9995元。”

2022年12月5日，刘某某按照合同向某财险公司申请理赔。2023年2月8日，某财险公司进行核赔，内容为“您的总理赔金额9995元已受理，赔款预计到账时间为1-7个工作日”，同日显示已结案，但9995元的理赔款却一直未能到账。

2023年5月19日，刘某某不服理赔结果，诉至一审法院，请求依法判决某财险公司支付其保险赔付金。

法院另查明，在2018年2月，原保监会已向某财险公司发出监管函，随机抽查该财险公司备案产品及相关材料，发现恋爱保险产品条款存在要素不完备、未明确投保人、被保险人的定义及相应义务的问题。原保监会要求该公司立即停止使用问题产品。

北京金融法院对此案作出终审判决：某财险公司在判决生效之日起十日内给付刘某某保险赔偿金9995元。

法官认为，涉案保险合同的保险标的并非“恋爱关系”，而是因筹备婚礼可能产生的与财产相关的利益，属于法律承认的合法利益。涉案保险合同在监管部门备案为财产保险，其保险条款亦明确约定保障内容为筹备婚礼的花费。同时，监管机构责令产品停止使用，系在监管范畴内的评价，不必然产生合同无效的法律后果。

“处在恋爱关系中的任何一方，以购买保险产品的方式为未来双方缔结婚姻关系可能产生的开销预置经济保障，属于意思自治范畴，并不影响公共秩序，亦不对善良风俗构成损害。”北京金融法院的法官表示。因此，某财险公司应当履行给付保险金的义务。

另一方面，从本案例对保险机构合规展业的价值看，北京金融法院提出，本案明确了对保险标的应当根据保险合同保障对象本质上的财产权利关系或人身利害关系进行认定，不应停留于保险名称文义表面的裁判规则。

涉重疾险合同中的不合理限定，应当考虑作出相应调整

当前，重疾险普遍金额较高具影响较大。今年4月，由清华大学五道口金融学院中国保险与养老金研究中心等联合发布的《2023年中国互联网保险消费者洞察报告》称，消费者健康风险保障意识居首位，半数消费者家庭年保费支出达8000元以上，其中重疾险是2023年持有率最高的产品。

在北京金融法院本次发布的推动保险机构合规展业8个典型案例中，就有涉及重疾险被保险人依照医疗机构建议选择癌症确诊方式，但保险公司以确诊方式与合同约定不符为由拒赔的案例。

具体来看，苏某某购买了某保险公司的某重大疾病保险，基本保险金额20万元。按照保险合同约定，保险公司承担“轻症疾病保险金将按照基本保险金额的30%给付轻症疾病保险金。”等保险责任。

这份合同还约定共50种轻症疾病，其中包括“恶性肿瘤-轻度，指恶性细胞不受控制的进行性增长和扩散，浸润和破坏周围正常组织，可以经血管、淋巴管和体腔扩散转移到身体其他部位，病灶经组织病理学检查（涵盖骨髓病理学检查）结果明确诊断，且特指下列六项之一：（1）TNM分期为I期的甲状腺癌……”。

后苏某某在首都医科大学宣武医院一次就诊中被诊断为甲状腺乳头状癌，随后苏某某在首都医科大学宣武医院进行了射频消融手术。

事后，苏某某向某保险公司申请理赔，但该保险公司以被保险人所提供的医院细胞学检查报告单并非合同条款中所规定组织病理学检查诊断为由拒赔。苏某某不服，诉至一审法院，请求保险公司支付保险金。

从北京金融法院作出终审判决来看，法院判定某保险公司应于判决生效之日起七日内向苏某某支付保险金6万元，同时，某保险公司应继续承保并豁免该重疾险自肿瘤确诊之日起的续期保险费用。

本案属于一起健康保险合同纠纷案，重疾险是健康保险的一个子类。在健康保险合同中，除对疾病种类、就诊医疗机构加以限定外，还有对诊疗方式加以限定的情况。

法官认为，“细胞学检查”与“组织病理学检查”虽在医学标准上存在差异，但某保险公司并无证据证明病理学检查会与细胞学检查的结果相斥，故某保险公司不能因此拒绝理赔。

北京金融法院表示，从疾病诊疗规律看，诊疗方式特别是癌症确诊方式的选择具有复杂性，采取何种诊疗方式因病情、身体情况及医疗技术而有所不同，对此应以医疗机构和医生的意见为主，患者并无更多的选择权。

而就保险机构合规展业的价值来看，北京金融法院认为，本案明确了被保险人依照医疗机构建议选择癌症确诊方式，保险公司不应仅以确诊方式与合同约定不符为由拒赔的裁判规则，有利于排除保险合同中的不合理限制，充分发挥健康保险的保障功能，保护被保险人的合法权益。

据北京金融法院法官了解，虽然目前中国保险行业协会与中国医师协会共同修订的《重大疾病保险的疾病定义使用规范（2020年修订版）》为通行医学诊断标准，但癌症的种类繁多，不同癌症的诊断方法亦不同，细胞病理学检查和组织病理学检查针对不同病灶的准确度也不相同。

在最新的中国医师协会外科医师分会甲状腺外科医师委员会等机构联合发布的《甲状腺结节和分化型甲状腺癌诊治指南（第二版）》（2023年）显示，在甲状腺癌的诊断领域细胞病理学检查已经作为常规、强推荐的诊疗方式。基于此，法官也建议，保险机构应当考虑就诊疗方式作出相应调整。

案例的发布将进一步促进保险行业健康发展，维护保险消费者合法权益

据孙兆晖介绍，北京金融法院建院三周年以来，立足金融审判职能，妥善审理了一批具有典型意义和广泛社会影响力的保险案件，在推动保险机构合规展业，服务保障保险业高质量发展，营造良好金融法治环境，促进经济健康发展方面发挥了积极作用。

而上述两起案例就是北京金融法院建院以来聚焦保险消费者权益保护、助力保险企业长远健康发展的典型案例。

在新闻发布会现场，孙兆晖还分别点评了这两起案例的司法裁判价值：

在刘某某诉某财产保险有限责任公司保险纠纷一案中，司法裁判明确保护保险消费者对公开销售的保险产品的信赖利益，依法认定案涉保险合同有效，保险公司应当履行合同义务。

而在某保险股份有限公司北京分公司与苏某某健康保险合同纠纷一案中，明确了被保险人依照医疗机构建议选择癌症确诊方式，保险公司不应仅以确诊方式与合同约定不符为由拒赔。

“本次发布的典型案例，展现了北京金融法院保险审判工作在助推保险领域合规经营方面的理念和思路。（我们）希望通过本次案例发布，进一步规范保险行业运行秩序，推动保险领域合规经营，促进保险行业健康发展，维护保险消费者合法权益。”孙兆晖最后说道。

新京报贝壳财经记者 黄鑫宇

编辑 岳彩周

校对 杨利