江西慈海教育：温补肾阳，益肾填精，金匮肾气丸治男性不育症验案

　　内容来源 | 中国中医药报

　　肾气丸首载于《金匮要略》，方药组成为干地黄八两，山茱萸、山药各四两，泽泻、茯苓、牡丹皮各三两，桂枝、附子(炮)各一两，共八味，主治虚劳腰痛、痰饮、消渴、转胞、小便不利等病证，有金匮肾气丸、八味肾气丸之称，临床应用广泛。刘筱茂系全国第四批老中医药专家学术经验继承人、榆林霍刘氏妇科学术流派项目负责人、陕西省榆林市中医医院主任医师，刘筱茂认为不育症病机繁杂，治法多样，治疗过程中以补肾法贯穿始终，但不可一味使用补益之药，必要时辅以清热祛湿、理气活血之品，当谨守病机，立法有据，注重脾肾同调。脾胃为后天之本、气血生化之源，是精子生成的物质基础，可在温补肾阳、填补肾精的基础上，酌情加补气健脾之药。常选金匮肾气丸作为主方加减，临床疗效满意。笔者有幸跟师学医，现将其用金匮肾气丸治疗不育症验案一则整理分析如下，以供同道参考。

　　岑某，男，34岁，2023年3月7日首诊。主诉：结婚7年，未避孕，7年未育。患者婚后7年，夫妇同居，性欲减退，性生活频率低，平均每月1次左右，早泄，勃起时间短暂，不能完成阴道内射精，未避孕7年未育，其妻生殖功能正常。因长期夜间工作、熬夜、久坐，出现腰骶部酸痛，畏寒肢冷，阴囊冷感不适。2年前患者于某医院就诊，行精液分析检查，提示少精、弱精，予以口服西药治疗(具体不详)，效果不佳。现患者求子心切，故来诊。精液分析：液化时间30分钟，活力A+B级11.55%，A级5.68%，B级4.875%，活率9.4%，总数1.53百万，精液量2.0ml。白细胞过氧化物酶染色、精子畸形染色分析、性激素测定、睾丸附睾前列腺B超均未见明显异常。刻下：性欲减退，性生活频率低，平均每月1次左右，早泄，勃起时间短暂，不能完成阴道内射精，腰骶部酸痛，畏寒肢冷，阴囊冷感不适，平素食纳可，夜休可，二便调。舌质暗红，苔薄白，脉沉弱。

　　诊断：西医诊断为男性不育症。中医诊断为不育症(肾阳虚衰证)。

　　治法：温补肾阳，益肾填精。

　　方用金匮肾气丸加减：熟地黄24g，山茱萸24g，炒山药24g，泽泻12g，牡丹皮12g，茯苓12g，肉桂6g，炮附子10g先煎，菟丝子12g，枸杞子12g，白术10g。15剂，每日1剂，水煎服，早晚温服，药后饮适量淡盐水。嘱患者注意休息，避免劳累，适当锻炼。

　　3月23日二诊：诉服药后性生活质量低下，勃起时间仍短，不能完成阴道内射精，但勃起功能增强，性欲减退有所改善，阴囊自觉有温热感，腰骶部酸痛、畏寒肢冷较前有所减轻，余无明显不适。舌淡红，苔薄白，脉沉弱。守上方15剂，每日1剂，水煎服，早晚温服。

　　4月7日三诊：复查精液，液化时间30分钟，活力20%，活率A+B级为30%，总数3.5百万，精液量2.0ml。肝功能未见明显异常。患者诉药后咽痛、间断性鼻出血，性生活质量较佳，1月内同房4次，阳痿症状较前好转，早泄症状消失，性欲减退逐渐恢复，腰骶部酸痛、畏寒肢冷明显缓解。精气始复，嘱其节欲以保其精，择时而交。舌质红，苔薄白，脉数。守上方改熟地黄为生地黄，加黄柏12g，15剂，每日1剂，水煎服，早晚温服，药后饮适量淡盐水。

　　4月22日四诊：诉药后性生活正常，咽痛、鼻出血、畏寒肢冷、腰膝酸软、阳痿症状消失，无不适感。舌淡红，苔薄白，脉沉。守首诊方去肉桂、附子，15剂，每日1剂，水煎服，早晚温服，药后饮适量淡盐水。

　　5月7日五诊：诉无不适感。复查精液，液化时间30分钟，活力46.66%，活率A+B级为55.97%，A级38.99%，B级16.98%，总数4.35百万，精液量1.4ml。肝功能未见明显异常。舌淡红，苔薄白，脉沉。无需服药，嘱患者注意休息，节制性生活，避免不良的生活习惯。3个月后电话随访，其妻已怀孕。

　　按 该患者结婚后7年未避孕，7年未育，病属男性不育症无疑。属中医“不育”“男子艰嗣”等范畴。患者年仅四八有余，本应筋骨隆盛，肌肉满壮，却出现腰骶部酸痛，结合其平素畏寒明显，四肢不温，性欲减退，故属肾阳虚衰之机不难辨识。《素问·六节脏象论》云：“肾者主蜇，封藏之本，精之处也。”肾为先天之本，主藏精，肾之阴精是化生精液的物质基础，其正常的化生过程又赖肾阳的温煦作用，使精子维持正常的密度、活力、活率。由于患者平素忙碌劳倦，劳及伤肾，初则损阳，久则命门火衰，再则损精，导致阴精不足，无以生精、养精，肾中精气化生无源，精少精弱，故难有子。肾阳虚衰，下焦失于温养，命门火衰，冲任失充，故阴囊冷感不适;精气虚冷，精门不坚，阳事不兴，故出现阳痿;阳气亏虚，不能温煦肌肤，故见畏寒肢冷;肾气不足，封藏失职而早泄;肾精亏虚，不能蒸腾气化化生肾气，导致性欲减退、精子活率不足、精子活力低下。证属肾阳虚衰型，以温补肾阳，益肾填精为基本治则，方用金匮肾气丸加减。此处将仲景原方中的桂枝易为肉桂，且加大肉桂与附子的用量，并加入菟丝子，意在加强补肾壮阳、温经散寒之力。明代张介宾《景岳全书》曰：“善补阳者，必于阴中求阳，则阳得阴助而生化无穷。”故在补阳药基础上加用滋阴之品熟地黄、山茱萸，二者一补一敛，相须相佐，滋阴益阳。干地黄甘重于苦，滋阴养血之力较强, 而熟地黄气甘温而味厚，质腻柔润，重在补益填精，故此处将原方中的干地黄易为熟地黄。山药健脾补肾，意在制约熟地黄滋腻碍脾胃的弊端，补而不滞。枸杞子以填补精血、补益肝肾，另外有研究表明其有保肝之效，可防止长期口服中药而造成肝功能损伤，且每服用1个月中药后需复查肝功能是否异常。茯苓、泽泻利水渗湿，两者配伍利水而不伤阴。牡丹皮清泻肝火，与熟地黄、山药、山茱萸、菟丝子、枸杞子相配，意在补中有泻、补而不腻。刘筱茂在治疗过程中加入白术，一则有健运脾胃之力，脾胃为后天之本，气血生化之源，精血同源，脾精足则肾中之精充盛，以后天养先天，反之，方药峻补肾阳，有滋其生化之源之意，先后天并补;二则可制约熟地黄之弊。纵观全方，脾肾俱顾，证治相合，共奏温肾壮阳、填补肾精之功。同时服药后嘱患者饮适量淡盐水，可引药力直达肾经，亦有防止药后出现咽痛、口渴、烦躁等阳盛之意。一诊后，患者病减，法已对症，效不更方，故二诊继以首诊方，三诊时予复查精液分析，示少精、弱精较前有所改善，症状缓解，但患者诉服药后咽痛、间断性鼻出血，恐是补肾阳之力过重，阳气升浮，故守上方去熟地黄，加生地黄24g、黄柏12g以清热凉血，取黄柏凉降之意，助浮火潜降。15剂药后上述症状消失，守首诊方去肉桂、附子以防矫枉过正。2个月攻克顽疾，治疗结束后3个月其妻怀孕，疗效显著。